百草枯中毒幸存患者特殊肺部表现9例分析

2017-01-12夏敏艾伟孙林周红兵

中华肺部疾病杂志(电子版) 2017年3期

夏敏艾伟孙林周红兵

百草枯中毒幸存患者特殊肺部表现9例分析

夏敏艾伟孙林周红兵

肺部表现；百草枯

农药百草枯(paraquat, PQ)对人类及动物肺有极高的毒性，常引起急性肺损伤及迟发性肺纤维化导致呼吸功能衰竭，病死率很高，部分高达80%以上[1-5]。肺损伤是该病治疗的重点和难点。我们采用大剂量氨溴索联合甲强龙及环磷酰胺冲击治疗百草枯中毒取得了较好疗效，治愈率达60%[2]。本研究通过对近年幸存生还200多患者的临床分析，发现百草枯中毒合并肺部损伤呈多种表现，现就其中9例典型特殊病例报告如下。

一、早期肺水肿

例1，患者女，40岁，因口服20%百草枯1口，6 h后于2011年6月17日入院。入院后3 d出现呼吸困难，口唇发绀、双肺啰音，血生化ALT 80 IU/L, Cr 220 μmol/L，胸部CT(中毒后6 d)示双肺磨玻璃样改变，血气分析: pH 7.43，PaO250 mmHg，PaCO235 mmHg，HCO3-18 mmol/L，入院后给予活性炭及漂白土胃肠灌洗、硫酸镁及甘露醇导泻，血液净化、大剂量氨溴索(1克/d)联合甲强龙(1克/d)及环磷酰胺(0.5克/d)静注冲击3 d，血必净、乙酰半胱氨酸抗氧化等治疗,病情好转，呼吸困难减轻，口唇无发绀，胸部CT双肺磨玻璃样变减轻至恢复正常，住院1月出院。

二、迟发性肺纤维化

例2，患者女，23岁，因口服20%百草枯20 ml，1 d后于2009年6月20日入院。住院后6 d出现咳嗽及咯痰，呼吸困难，口唇发绀、双肺罗音，血检WBC 20.4×109/L，ALT 163 IU/L，Cr 236 μmol/L，SpO288%，PaO258 mmHg，胸部CT双肺网状阴影，处理同例1，中毒后2月肺部病灶明显吸收。

例3，患者男，20岁，口服百草枯30 ml，4 d后于2012年6月9日入院。住院后6 d出现胸闷及咳嗽、咯白色泡状痰，呼吸困难，口唇发绀、双肺啰音，血检WBC 20.4×109/L, Cr 396 μmol/L，ALT 1 459 IU/L，PaO250 mmHg，胸部CT示双肺广泛性网状阴影，逐渐加重。处理同例1，住院40 d出院。中毒后3月遗留肺部网状阴影。随访至今健存，并从事餐饮工作。

例4，患者男，28岁，口服20%百草枯10 ml，12 h后被家属发现，送当地医院洗胃后先后转入杭州某两家医院，中毒后6 d于2010年3月21日转入我院治疗。查体未见明显异常，血生化ALT 200 IU/L，肾功Cr 444 μmol/L，胸部CT(中毒6 d)示左下胸膜下线性薄性阴影，中毒后第10天出现呼吸困难，口唇发绀、双肺罗音，胸部CT示双肺多发实变影像，血气分析 PaO260 mmHg，PaCO232 mmHg。入院后治疗基本同例1，经治疗病情好转，呼吸困难减轻，复查血气分析正常，中毒1～2月胸部CT复查呈局限性肺纤维化伴肺气肿。

三、肺炎

例5，患者男，66岁，口服20%百草枯20 ml，1 h后，到当地医院洗胃后送重庆某医院住院。入院次日出现双下肺损伤，遂放弃治疗出院回家,血检肝肾功正常。于中毒后2 d即2011年5月7日入我院治疗。有吸烟史20年，饮白酒400克/d 20年。查体呈肺气肿体征，余未见明显异常，血生化肝功肾功均正常。入院后处理同例1，加头孢哌酮舒巴坦治疗，中毒后4日复查胸部CT双下肺病灶明显吸收，中毒后14 d、28 d胸部CT双肺肺气肿，右下肺少许炎变，住院1月病情好转出院。

例6，患者男，14岁，口服20%百草枯10 ml，5 h后于2013年4月9日入我院。入院查尿液百草枯测定30 μg/ml，血生化示ALT 150 IU/L，Cr 429 μmol/L。处理同例1，中毒后5、8 d胸部CT示右肺中叶及下叶大片炎变，患者咳嗽及咯痰、发热、胸痛，血象WBC 15×109/L，中性粒细胞90%，考虑合并肺部感染，加用阿齐霉素及头孢吡肟抗感染，中毒后半月及1月复查胸部CT肺实变影渐减轻，住院1月出院。

四、纵膈气肿

例7，患者男，18岁，口服百草枯20 ml，3 d后于2011年4月30日入我院。入院后血生化ALT 504 IU/L， Cr 614 μmol/L。血气分析PaO255 mmHg，PaCO235 mmHg。处理基本同例1，中毒后5 d渐出现肺纤维化并加重，中毒后23 d起出现广泛纵膈气肿及皮下气肿，经纵膈引流术等治疗，病情好转，住院1月出院，出院后1月复查双肺局限性肺纤维化。

五、胸腔积液

例8，患者女，38岁，口服百草枯10 ml，2 h后当地洗胃导泻，送四川省某医院，经激素+血必净等治疗无效转入我院，查血生化ALT 203 IU/L，Cr 415 μmol/L。血气分析PaO265 mmHg，胸部CT示双侧胸腔积液。入院处理基本同例1，经治疗病情好转，住院1月复查双侧胸腔积液消失，肝肾功恢复正常出院。

六、肺栓塞

例9，患者男，18岁，口服20%百草枯10 ml，3 d后于2013年5月7日入我院，血生化ALT 70 IU/L Cr 196 μmol/L。处理基本同例1。中毒后3 d及7 d胸部CT正常，中毒后11 d患者出现胸痛及咯血，无发热咯痰，血气分析正常，胸部CT示左肺上叶大片实变，经胸部CTPA扫描示左上肺动脉栓塞。加华法令抗凝治疗，肺部病灶吸收。

讨论

百草枯可引肝、肾、心、脑、肺等多脏器损伤和功能衰竭，而肺部是最重要的靶器官。肺部损害常引起急性呼吸衰竭和迟发性肺间质纤维化，病情凶险及死亡率高[3]。传统观念认为肺部损伤几乎不可逆转，当出现肺部损伤时意味预后极差甚或死亡，临床医师常选择姑息治疗。但有动物实验显示百草枯所致早期广泛肺水肿及损伤如被肺泡Ⅱ型细胞完全修复，则肺水肿可以逆转康复，如不能完全修复则遗留局限性肺纤维化[4]。

大剂量氨溴索能降低肺损伤的炎性介质水平，抑制促纤维化因子的基因表达，从而改善百草枯引起的弥漫性肺纤维化进程[5]，大剂量乙胱半胱氨酸也有良好的抗氧化作用，抑制氧自由基的释放，减轻肺损伤，中国医师协会急诊医师分会制定了百草枯中毒治疗的三大原则：及早治疗、血液净化及免疫治疗[6]，作者采取的大剂量氨溴索联合甲强龙环磷酰胺治疗百草枯中毒取得了较好的疗效。

本组患者例1肺水肿完全消退可能同大剂量皮质激素减轻了炎症反应，致肺水肿迅速好转；例2长期口服乙酰半胱氨酸逆转了肺纤维化；例3、4长期口服乙酰半胱氨酸则只能部分逆转肺纤维化。百草枯重度中毒表现为早期的多器官功能衰竭，只有肺损伤而无肝肾等其他功能衰竭者罕见，肺损伤者多伴有肝肾损伤，例5肺损伤与肝肾功损伤不同步，可能系院外早期洗胃导致吸入性肺炎，故抗感染后肺炎迅速吸收；也可能是该患者长期酗酒，肝脏产生超氧化物歧化酶，该酶清除了百草枯产生的氧自由基[7]，减轻了肺损伤。

例6有严重的肝肾损伤，胸部CT提示明显实变灶，且患者发热、咯痰、血象增高符合细菌性肺炎规律，加用抗生素后病灶吸收，表明右下肺炎系并发肺部感染所致而非中毒肺损伤；例7发生肺肝肾多脏器功能衰竭并纵膈及皮下广泛气肿，经纵膈引流等治疗病情稳定；例8合并胸腔积液经治疗康复；例9在病情相对稳定的中毒后11 d突发胸痛咯血，胸部CT示左上叶炎变，用感染性肺炎和百草枯中毒肺损伤均不能解释，经CT证实为肺栓塞，分析可能系血液灌流股静脉置管不当导致血栓形成，血栓脱离后导致肺栓塞。

综上所述，百草枯中毒肺部表现呈多种多样，常见肺部表现为急性肺水肿和迟发性肺纤维化，同时可伴发肺炎、气胸、胸腔积液、纵膈气肿、肺栓塞，尽管合并肺损伤者预后凶险，但只要认真识别并积极采取应对措施，遵循百草枯中毒专家共识三大治疗方案，以及我院总结的四大关键方法：早期全胃肠灌洗、血液净化、以大剂量甲强龙为代表的免疫抑制、大剂量氨溴索等抗氧化治疗，完全可能逆转肺损伤，并治愈患者[8-11]。

1 郑慧新, 李春花, 任成山. 百草枯中毒致急性肺损伤发病机制研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2014, 7(5): 567-570.

2 任艺. 雌激素在百草枯中毒致急性肺损伤及肺纤维化中的作用[J]. 中国急救医学, 2011, 31(3): 269-271.

3 中国医师协会急诊医师分会. 急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)[J]. 中国急救医学, 2013, 33(6): 484-489.

4 高宏光, 曹钰. 急性百草枯中毒致急性肺损伤发病机制的研究进展[J]. 华西医学, 2014, 29(6): 1047-1049.

5 曹利波, 江涛. 百草枯中毒及其救治[J]. 海峡药学, 2012, 24(8): 108-110.

6 夏敏, 艾伟, 孙林, 等. 大剂量氨溴索联合甲尼龙环磷酰胺冲击治疗百草枯中毒[J]. 西部医学, 2011, 23(10): 1924-1926.

7 中国医师协会急诊医师分会. 急性百草枯中毒救治专家共识(2013)[J]. 中国急救医学, 2013, 33(6): 484-489.

8 夏敏. 百草枯肺52例临床分析[J]. 实用医院临床杂志, 2007, 4(1): 67-68.

9 Zhi QM, Yang LT, Sun HC. Protective effect of ambroxol against paraquat-induced pulmonary fibrosis in rats[J]. Intern Med, 2011, 50(18): 1879-1887.

10 马玉腾, 田英平, 石治文, 等. 大剂量氨溴索对百草枯中毒所致大鼠急性肺损伤的影响[J]. 中华劳动卫生职业病杂志, 2007, 25(9): 523-526.

11 孔江, 陈振玉, 计达. 酒精与百草枯中毒[J]. 中华劳动卫生职业病杂志, 1997, 15(6): 371-372.

(本文编辑：王亚南)