黄克诚，彭屹峰

（上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

缺血性中风中医辨证及中风后交叉性小脑功能联系不能的影像学研究进展

黄克诚，彭屹峰

（上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062）

目前对中风的影像学研究重点已从对疾病的诊断转向急性发作后预后情况的评估。本文对中风后交叉性小脑功能联系不能（CCD）的MRI研究进展，以及与缺血性中风的影像学相关性研究进行综述。

卒中；中经络；交叉性小脑功能联系不能；磁共振成像

急性脑血管疾病现已取代恶性肿瘤成为全球第二大疾病死亡原因，而脑血管疾病中又以脑卒中为多，其中缺血性脑梗死占各种脑卒中的85%［1-2］。许多医学影像研究对中风的中医辨证分型比较关注，通过对中风辨证分型与影像学进行相关研究，以期发现中风辨证分型的基础与其影像学的内在联系。随着中西医结合影像学研究的深入，研究焦点逐渐从对中风的诊断转向对中风后的功能改变及预后评估。近些年，借助当代影像学技术，学者对由中风引起的交叉性小脑功能联系不能（crossed cerebellar dysconnection，CCD）有了深入的认识。本文重点介绍缺血性中风辨证分型与CCD的MRI研究现状。

1 中医学对缺血性中风的认识

1.1 中风的基本概念 《黄帝内经》中有关于中风症状的记载。在病名方面，卒中昏迷期称为仆击、大厥、薄厥；半身不遂则有偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。故中风是以卒然昏仆，不省人事，伴半身不遂、口眼斜、语言不利为主症的病证；病轻者可无昏仆，而仅有口眼斜、半身不遂等症状。

1.2 中风的发病经过及转归 中风是一种急性危重疾病，其基本病机为虚、火、痰、风、气、瘀所致的阴阳失调、气血逆乱，上犯于脑。即脏腑功能失调，在情志过极，劳倦内伤，饮食不节，用力过度，气候骤变的诱发下，致瘀血阻滞，痰热内生，心火亢盛，肝阳暴亢，风火相煽，气血逆乱，上冲犯脑而形成［3］。中风的病理性质是本虚标实，上盛下虚。本虚为肝肾阴虚，气血衰少；标实为风火相煽，痰浊壅盛，瘀血阻滞［4］。

1.3 缺血性中风的中医辨证分型 中风的临证分型依据神志是否清晰可分为中经络和中脏腑。对中风的辨证分型未达成共识，本文参考国家中医药管理局1994年颁布试行的《中医病证诊断疗效标准》将中经络分为5型：肝阳暴亢证、风痰阻络证、痰热腑实证、气虚血瘀证，以及阴虚风动证；中脏腑分为风火蔽窍证、痰火闭窍证、痰湿蒙窍证及元气衰败证［5］。

1.4 缺血性中风的中经络各型特点 中风中经络以缺血性中风为主，中脏腑以出血性中风为主，因此本文重点介绍中经络的缺血性中风。

1.4.1 肝阳暴亢证 主要因肝阳暴亢，阳化风动，气血上逆，横窜络脉所致。临床以半身不遂、烦躁易怒、便秘溲赤、舌红苔黄及脉弦为辨证要点。

1.4.2 风痰阻络证 主要因风痰流窜，痹阻经络所致。临床以半身不遂、肢体拘急、苔白腻及脉弦滑为辨证要点。

1.4.3 痰热腑实证 主要因痰热阻滞，腑气不通，风痰流窜，闭阻经络所致。临床以半身不遂、肢体强痉、腹胀便秘、舌红苔黄及脉弦大为辨证要点。

1.4.4 气虚血瘀证 主要因元气亏虚，瘀血内停，血行不畅，经脉失养所致。临床以半身不遂、肢体瘫软、气短乏力及脉细软为辨证要点。

1.4.5 阴虚风动证 主要因肝肾阴虚，风阳内动，夹痰浊瘀血，阻滞经络所致。临床以半身不遂、心烦失眠、头晕耳鸣、舌质红及脉弦细为辨证要点。

虽然上述缺血性中风的证型及特点各不相同，但均有半身不遂的主症，同时各证型又有程度不一的运动功能障碍，这种缺血性中风后的运动功能障碍除了由梗死灶本身引起，还有相当一部分是由小脑功能受损引起。以往中医学对中风小脑损害的研究相对较少，而现代影像技术对缺血性脑血管疾病的小脑损害研究较深入。两者结合，可对中风中经络作出现代的诠释。

2 缺血性中风的影像学研究

2.1 缺血性中风的西医学概念 国内学者［6］研究表明，以往中医学的缺血性中风与缺血性脑梗死有超过90%的诊断结果相同，即缺血性中风的西医学病理学基础是脑动脉由于各种原因引发的急性闭塞，并最终导致相应供血区的脑组织坏死。

2.2 缺血性中风的影像学研究

2.2.1 CT对缺血性中风的诊断价值 CT不仅能够快速准确地发现低密度缺血灶，且能与颅内出血相鉴别，及时准确地诊断缺血性中风急性发作。但对超急性期缺血性中风，CT常规平扫难以及时发现，易错过溶栓窗口（中风发作后6 h内）［7］，其原因是超急性期病灶尚未出现明显的细胞坏死，病灶区与周围脑组织密度差异较小，且易受伪影及容积效应的干扰，不利于准确诊断。

2.2.2 MRI对缺血性中风的诊断价值 DWI能在缺血性中风的超急性期、细胞尚处于细胞毒性水肿期时，通过异常高信号而发现缺血灶［8-10］。梗死灶内的细胞由于血管源性水肿，在常规序列上表现为T1WI低信号、T2WI高信号。MRA作为脑血管疾病的筛选检查，也是常规MRI检查的一种补充［11］，借助三维时间飞跃法MRI血管成像，可无需注射对比剂、快速发现中风时颅内大血管的多种病变，包括动脉瘤、动脉闭塞、动脉狭窄、动脉硬化，但对细小动脉病变不敏感。

2.2.3 缺血性中风的中医辨证影像学研究 目前不少研究［12-15］认为，MRI表现不仅与缺血性中风中医辨证分型具有较好的一致性，同时可作为缺血性中风中医临床辨证诊断的微观、量化指标和重要参考。桑池学［16］对85例急性缺血性中风患者行DWI认为，梗死灶位于脑叶与基底节区的可作为气虚血瘀证的辨证参考；位于丘脑的可作为阴虚风动证的辨证参考；位于脑干的可作为痰热腑实证的辨证参考；位于小脑的可作为风痰阻络证的辨证参考。而渠慧芳［17］对105例新发中风中经络患者行CT和MRI研究后认为，中医辨证分型能预测常规影像学检查无法发现的超早期异常改变及脑血流异常灌注区域。虽已有不少中风的影像学研究但研究内容主要是对中风的诊断，尚未涉及对中风后的小脑功能变化的研究。

2.3 缺血性中风与CCD的关系

2.3.1 神经机能联系不能（diaschisis，DC）的概念

CCD是DC中的一种，而首次提出DC概念的是Von Monakow，之后Kempiasky进一步阐明了 DC的特点［18］：①起源于脑的局灶性损害；②发生在局灶性损害的远隔脑组织；③累及相关的神经传导通路；④可能是一个可逆的过程；⑤远隔脑组织功能受抑有其神经元基础。目前，DC可被分为：①同侧半球联系不能（同侧效应）；②对侧大脑半球联系不能（对侧效应），尤其是损伤灶的镜像部位；③CCD；④丘脑联系不能、脑干联系不能。

2.3.2 CCD的定义 1980年，Baron等［19］联合运用15O2与PET在研究一组缺血性脑梗死与幕上占位性病变患者时发现，脑梗死患者的对侧小脑半球血流量、葡萄糖代谢率及氧代谢率均下降，因而发现了交叉性小脑代谢减退现象，并由此提出了对侧小脑半球代谢减退的理论，得到后续学者们的认可。而CCD的确切定义由Gold等［20］在2002年首次提出，目前多数学者对CCD的定义是“由幕上脑损伤后导致皮质-脑桥-小脑（cortical-pons-cerebellum，CPC）通路中断，由此引发相应的对侧小脑血流灌注量的减少，进一步引起对侧小脑神经元代谢及功能降低的现象”［21-22］。

2.3.3 缺血性中风与CCD 缺血性中风除了在梗死灶局部出现血流和代谢的显著下降之外，往往还在对侧的小脑组织出现血流及代谢变化，出现难以完全用原发梗死灶解释的临床症状与体征，这也反证了在缺血性脑梗死患者继发的DC。Sobesky等［23］发现梗死灶较小的患者在接受溶栓治疗后，原有的CCD症状也随血管再通后有所缓解，表明CCD对缺血性中风预后有重要影响。而Kamouchi等［24］研究认为，当大脑中动脉供血区出现梗死灶时，CCD现象最快在超急性期发生。Gold等［20］的研究还表明，梗死灶的体积对CCD的发生可能不是最重要的决定因素，而其部位更关键，尤其是发生在大脑中动脉供血区，如前额叶和颞叶。

2.3.4 CCD的发病机制 目前多数学者对CCD的解剖学基础基本达成共识，即局灶性病变伤及CPC通路并导致其中断，但确切的发生机制仍需进一步研究。目前研究［18，25-27］认为，CCD的发生机制可能与以下密切相关：①血流动力学改变，Yamauchi等［28］的研究发现，当神经活动受到抑制时，与其偶联的局部血流量也会相应发生变化；由于远离梗死灶的小脑组织仍保持正常的血管反应性，因此神经冲动传入的减少会通过动脉反应性收缩引起小脑的代谢率降低。②神经传导通路的抑制；Lin等［29］通过MRI灌注研究后认为是神经传导通路中断导致CCD的发生。③迟发性神经元死亡，是脑组织处于缺血缺氧条件下出现的一种特殊细胞死亡方式，主要是由N-乙酸门冬氨酸（NAA）受体介导的细胞内 Ca2+超载［30］。Müller等［31］运用SPECT行IMZ（γ-氨基丁酸的特异性配体）显像，发现脑梗死7～10 d后患者的小脑半球出现了放射性缺损，表明脑梗死7～10 d后，小脑组织内有神经元的死亡。

2.3.5 CCD的MRI研究现状 近年来，随着fMRI的发展，MRI的功能成像序列逐渐开始运用到大脑DC的研究中。Tien等［32］较早地开展了MRI在CCD方面的研究，利用1.5 T MRI扫描仪对26例经PET确认CCD患者行回顾性分析，认为MRI在发现CCD的同时，显示幕上患侧大脑半球与对侧小脑半球均有不同程度的萎缩。Yamada等［33］运用了动态磁敏感增强灌注成像（dynamic susceptibility contrast magnetic resonance，DSC-MRI）进行了小样本研究，认为DSC-MRI通过测定小脑半球的脑血容量可发现发生在幕上的缺血性脑梗死引起的CCD。Kim等［34］运用DTI发现通过测定各向异性分数值不仅可证实脑卒中患者在出现CCD后的皮质小脑纤维受损还能得到定量数值。而最新研究［35］认为，CCD发生时小脑的血管反应性变化与神经元的华勒样变性相关，同时认为无创的MRI可替代SPECT和PET对CCD行进一步研究。

综上所述，缺血性中风的中医辨证分型与当代影像学的结合研究已经取得了一定的成果，但主要集中在梗死灶本身，尚未关注到有梗死灶引起的远隔功能障碍。由于CCD在缺血性中风患者中有着较高的发病率，而已有的MRI研究成果相对较少，因此可借助DSC-MRI及DTI对中风后CCD现象与缺血性中风的辨证分型的内在联系进行进一步研究。

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2016-06-13）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.037

彭屹峰，E-mail：peng2188@sina.com。