谢军 张荣超 刘展飞 安代富

尿激酶灌洗在慢性硬膜下血肿钻孔引流术后的应用价值

谢军 张荣超 刘展飞 安代富

目的 分析慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后腔内尿激酶灌注冲洗的应用价值。方法 回顾性分析2010年1月至2016年8月51例慢性硬膜下血肿患者行钻孔引流术后加用腔内尿激酶冲洗及灌注的临床资料。结果 本组患者经治疗后症状缓解、恢复良好，治愈50例、复发1例，无严重并发症。结论 慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后加用腔内尿激酶灌注冲洗是一种简单，安全，创伤小的治疗方法。能够改善引流效果、减少复发、促进患者早日康复、提高患者生活质量。

慢性硬膜下血肿 钻孔引流 尿激酶灌洗

慢性硬膜下血肿（Chronic subdural heamatoma，CSDH）是指发病＞3周硬膜下出血，是临床老年人好发的颅内血肿之一，其发病率占颅内血肿总数的10%左右，约占硬膜下血肿的25%。钻孔引流术是目前治疗CSDH的首选方法［1］，术中、术后冲洗并保持术后通畅引流使含纤溶物质和纤维蛋白降解产物的血肿液充分引流是减少复发、改善预后的关键。作者自2010年1月至2016年8月，对51例CSDH患者采取钻孔引流术，术后予腔内冲洗和灌注尿激酶，并加强引流管护理，改善引流等综合治疗，取得满意疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 慢性硬膜下血肿患者 51 例，其中男40例，女11例；年龄54～92岁。其中有明确外伤史32例，无明显外伤史11例，不明原因8例。发病至就医时间 20～63d。患者外伤史多数轻微，故患者及家属大多未予以重视。临床症状表现：早期仅有轻度头痛、头昏，休息后好转；后期渐出现偏侧肢体乏力行走不稳、情绪性情改变、精神行为异常甚至大小便失禁等明显症状后就医。所有病例均经头颅CT或MRI检查明确诊断，其中双侧血肿 6 例，单侧血肿45例；脑中线结构均有不同程度移位。颅内血肿经多田氏公式计算血肿量约60～130ml不等。

1.2 方法 51例患者均采取常规病侧钻单孔冲洗引流术（双侧血肿患者以血肿量多少及临床症状表现是否明显选取手术侧，后期随诊复查对侧血肿情况），根据影像学检查于血肿最厚层面定位纵形切口线约3～4cm，常规消毒术野、铺无菌巾单，麻醉满意后切开头皮显露颅骨、钻单孔约0.8cm、电凝硬膜后十字切开，置入硅胶脑科用引流管，以无菌生理盐水冲洗血肿腔至流出液清亮，缝合切口并将引流管固定于头皮，外接无菌引流瓶或无菌引流袋。术后自第2天起先予低浓度尿激酶液（100ml生理盐水内含尿激酶3万U），自引流管冲洗血肿腔置换残余血肿液，冲液及抽吸均应缓慢并保持出入液量大致相等，不要求勉强全量冲洗；再予高浓度尿激酶液（2ml生理盐水内含尿激酶2万U），注入血肿腔留置3～4h后打开引流管。若见有暗褐色陈旧性血肿液或含血凝块样絮状物及包膜碎片引出，继前方法持续引流2～4d；如引流管无明显液体引出或冲洗引流液呈淡黄清亮后，且患者临床症状明显改善，复查头颅CT血肿消失或残余少量硬膜下积液，脑组织复位良好后可拔除引流管。引流管留置时间2～7d。在此期间注意监测生命体征及临床症状变化情况，要求患者绝对卧床体位引流，给予适量补液、并行预防感染及并发症、改善脑功能等综合治疗措施，同时进行凝血功能的检验监测。术后加强引流管的观察和护理管理、控制引流速度、保持引流管通畅；向患者及家属交代注意事项、防止非医源性意外拔管；护理记录每日引流出的液体量并注意观察引流液的性状，头颅CT动态复查。

2 结果

本组患者头痛、头昏，偏侧肢体乏力、行走不稳，情绪精神行为异常、大小便失禁等临床症状均消失或明显改善后消失。随访治愈50例，复发1例（复发1例患者系高龄、脑萎缩明显，术后脑复张不良，膨起困难）。患者平均住院10d；其中23例患者并发颅内少量积气、复查后均吸收；无张力性气颅、颅内感染及急性出血等严重并发症发生；无癫痫发作和医源性脑损伤。

3 讨论

慢性硬膜下血肿老年人多发，多数有轻微头部外伤病史，早期时症状轻且患者及家属对疾病的重视及认识不足、或因独居未告知其子女致就医较晚，就诊时症状明显，经头颅CT或MRI检查即可确诊。目前认为由于老年人脑组织萎缩、蛛网膜下腔扩大，使桥静脉相对延长并充盈，增加血管易损性；当前额部或枕后部着力时脑组织在颅内的移动幅度相对较大，从而轻微的头部外伤便可以引起桥静脉的撕裂、静脉窦和硬膜蛛网膜粒的损伤而导致硬膜下出血。慢性硬膜下血肿扩大的原因可能与患者脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关［2］。

目前钻孔引流是对CSDH主要的治疗方法。该方法具有操作简单、效果明确、手术创伤小等特点，成为治疗CSDH的首选手术方法，但对于 CT 及MRI 检查发现血肿包膜机化或钙化及血肿腔内有明显的多房分隔影像的患者，因术后包膜限制了脑复张且多房分隔不能相通，引流效果多不理想，则不宜行钻孔引流术，应行骨瓣开颅术，清除陈旧性血肿及肥厚、钙化的包膜。虽然术前已经仔细筛查、严格遵循手术适应证，但慢性硬膜下血肿患者术后仍有5%～33%［3］的血肿复发率。在常规钻孔引流术的临床操作过程中，因操作空间有限且器械较难进入血肿腔内，致使血肿腔内的纤维分隔不能够被充分打开，而导致引流不畅或仅能部分引流，近年来虽有神经内镜应用于慢性硬膜下血肿钻孔手术病例报道，但因其设备精密、昂贵、操作技术要求高、不能够在基层医院普及应用，存在使用局限性。由于老年患者的颅腔容积的代偿间隙增大，致本病患者起病隐匿，临床症状进展缓慢，病程较长，且反复慢性出血，血肿腔内小血凝块、破碎纤维分隔物、纤维蛋白降解产物不断累积混杂导致血肿液粘稠使术后常引流不畅致残留，是复发的主因之一。虽然钻孔引流术强调术中生理盐水冲洗，但为防止诱发脑组织损伤和出血，冲洗压力不能过大、速度不能过快、液体量不能过多；致使血肿腔内有形成分的小血凝块、纤维蛋白包膜碎片仍不能够得到有效清除，因此减少复发的关键是术后保证能够通畅引流、最大限度的清除血肿腔内的纤维降解产物和纤溶物质。为改善疗效，有学者认为：术中均用生理盐水冲洗血肿腔，术后充分引流，如引流液粘稠或有血凝块，可以从引流管注入尿激酶将血肿液化［4］。应用尿激酶冲洗后引流通畅，复查CT血肿和积液快速明显减少，且无再出血现象发生［5］。尿激酶具有纤溶酶原激活物的药理特性，灌洗尿激酶后能够促使纤维蛋白向纤维蛋白溶解酶转变，促进并加速血肿腔内存在的血凝块溶解和纤维蛋白的降解，可以降低血肿液粘稠度使引流通畅，从而提高血凝块溶解物及血肿包膜溶解碎片的引流效果，减少残留。尿激酶自身抗原性小，在血液中可被α-巨球蛋白抑制使其失去酶蛋白活性。体外实验研究证明，将尿激酶直接作用于血凝块，相比静脉用药，可以提高药效［6］；局部用药后，不会产生较为严重的全身性不良反应，因而不会受到尿激酶的影响出现全身或局部出血症状［7］。在注射尿激酶生理盐水溶液时要注意：应缓慢、轻柔、低压平稳冲洗，同时配合抽吸动作，将包含小血凝块及包膜碎片的粘稠血肿液抽出，但要避免颅内压力的过度过剧波动变化或冲洗时水压过大造成的颅内出血、蛛网膜冲破脑脊液漏、脑组织继发性损害等并发症。灌洗尿激酶溶液时强调无菌操作，操作完成后引流管接口转换部位要用无菌敷料包扎，并且要注意观察，严防引流管脱落、渗漏及污染；每次冲管前要求常规消毒3次方可打开接口，冲管完毕后更换新引流袋［8］。在无菌操作同时也要注意观察血肿腔内压力变化，开放引流管时要防止引流液倒流及气体逆流入颅内引起颅内感染、再出血、张力性气颅等并发症的发生。低浓度尿激酶液冲洗可以利用液体流动特性，使尿激酶在血肿腔内充分弥散并进一步稀释残余血肿液浓度利于引流，同时带走血肿腔内絮状包膜碎片沉积物及小血凝块。灌注高浓度尿激酶液使腔内局部保持尿激酶有效浓度充分发挥尿激酶的药理特性，促使血凝块溶解及纤维蛋白的降解，能够防止血肿包膜包绕阻塞引流管侧孔［9］并溶解血肿腔内纤维包膜及分隔，使术后引流通畅。如此反复可以使引流更加充分，能够最大限度的减少血肿腔内的纤溶物质和纤维蛋白降解产物的残留，有利于患者的康复，减少复发。

尿激酶临床常见的不良反应是出血倾向，术后应对凝血功能、血常规及引流液性状进行监测和观察，以便及时发现异常、及时处理，本组患者未见明显异常。小剂量多次应用尿激酶液化血肿，即可充分将血肿溶解引流，又能避免颅内再出血［10］。

［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.第1版.武汉：湖北科学技术出版社,2005：442.

［2］ 张建宁.神经外科学高级教程.第1版.北京：人民军医出版社,2015：156.

［3］ 江基尧.现代颅脑损伤学.第3版.上海：第二军医大学出版社,2010：180-182.

［4］ 魏进旺,何家骥,贾创创.钻孔引流治疗87例慢性硬膜下血肿. 中华神经外科杂志,2010,26：646.

［5］ 董亚平,乔瑞华,陈建华,等.慢性硬膜下血肿治疗方法改进.中国医药与临床,2014,14(11)：1541-1543.

［6］ 王亮,赵宪林,姜宏舟,等.尿激酶体外溶凝量效与时效的实验观察.山西医药杂志,2010,39：198.

［7］ 孔刚,祝海平,封硕,等.硬通道微创穿刺与钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效对比观察.临床神经外科杂志,2014,11(5)：378-381.

［8］ 周锋,张毅,方永军,等.尿激酶灌注配合脑室外引流治疗脑室出血30例分析.临床神经外科杂志,2012,9 (1)：45.

［9］ 谢军,刘展飞,陈卫民,等.慢性硬膜下血肿行钻孔引流术后引流不畅原因分析.临床神经外科杂志,2014,11(4)：309-311.

［10］ 叶磊,汪海关,许群峰,等.应用Subdural引流管及尿激酶治疗慢性硬膜下血肿.临床神经外科杂志,2012,9(3)：177.

Objective To analyze the clinical effects of postoperative urokinase instillation in treating chronic subdural hematoma. Methods 51 cases of chronic subdural hematoma treated in our hospital between January 2010 and August 2016. were retrospectively reviewed. All patients were treated by urokinase instillation after drilling drainage. Recurrence of chronic subdural hematoma and complications were also recorded. Results 50 patients were completely and partly cured. Recurrence was observed in only one patient post-operation. No one was found serious complications.Conclusions Postoperative urokinase instillation may be a safer，simpler，and faster mini-invasive surgical procedure for chronic subdural hematoma treatment. Postoperative drainage with instillation of urokinase can dramatically increase effect of drainage，decrease recurrence rate，promote patients early restoration and improve patients quality of life.

Chronic subdural hematoma Drilling drainage Urokinase instillation

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