李秋雨 孙松 金洁 刘琼雯 李惠翔

郑州大学第一附属医院病理科 郑州 450052

膀胱软斑病6例临床病理分析及预后

李秋雨 孙松 金洁 刘琼雯 李惠翔*

郑州大学第一附属医院病理科 郑州 450052

目的 探讨膀胱软斑病的临床病理特征、发病机制、鉴别诊断及预后。方法 对6例膀胱软斑病患者的临床特征、影像学及组织病理学表现进行分析，并复习相关文献。结果 组织学形态均可见成片组织细胞样细胞分布，散在淋巴细胞，浆细胞浸润。组织细胞内外部分可见靶环或枭眼状的Michaelis-Gutmann小体(M-G小体即软斑小体)。PAS和普鲁士蓝铁染色阳性。免疫组化CD68弥漫(+),CK(-),Ki-67增殖指数为10%。随访3～18个月，均预后良好。结论 软斑病是一种少见的慢性肉芽肿性炎症疾病,全身均可受累，且以泌尿系统(膀胱)最常见。因影像学多表现为实质性占位，而易误诊为肿瘤。病理诊断为金标准，可采用抗生素、手术及免疫治疗相结合的综合治疗方案进行治疗。

软斑病；M-G小体; 特殊染色；免疫组化；治疗

软斑病是一种罕见的慢性肉芽肿性炎性疾病，又称Von Hansemann’s病，1902年由Michaelis和Gutmann首次报道[1]。该病主要发生在泌尿生殖道，以膀胱最常见，被覆膀胱黏膜上皮可形成浅表溃疡、增生或化生，亦有发生于睾丸、附睾及前列腺者。本文回顾本院6例膀胱软斑病临床资料并复习既往文献，归纳、总结其临床特征、病理特点、诊断及鉴别诊断要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011-08—2015-08间郑州大学第一附属医院就诊并明确诊断为软斑病的6例患者作为本次观察对象。患者基本资料见表1。

表1 6例软斑病患者基本临床资料

注：*年龄单位：岁；**随访时间单位：月；E+A:电切术+抗生素

1.2 方法 标本经4%中性甲醛溶液固定，常规石蜡包埋，分别行HE、PAS、铁和免疫组化染色。免疫组化法采用SP法。

2 结果

2.1 病理检查 巨检：6例均为活检碎组织，质软，实性。镜检：病变均位于黏膜下，表现为慢性肉芽肿性炎，在淋巴细胞，浆细胞背景中见大量组织细胞(软斑细胞)及少量中性粒细胞浸润(图1)，组织细胞胞浆丰富，富含嗜酸性颗粒，其内散在呈靶样或枭眼状M-G小体(即软斑小体)(图2)。

图1 成片的组织细胞，淋巴细胞及浆细胞(HE×400)

图2 可见特征性的靶环或枭眼状M-G小体(HE×1000)

2.2 免疫组化及特殊染色

2.2.1 免疫组化 组织细胞(Von Hansemann细胞)CD68弥漫阳性(图3)，CK阴性，Ki-67增殖指数10%。

图3 软斑细胞CD68阳性(SP法×400)

2.2.2 特殊染色 细菌或细菌碎片形成磷酸钙结晶体即Michaelis-Gutmann小体，PAS染色M-G小体及组织细胞胞质阳性(图4)，普鲁士蓝铁染色M-G小体阳性(图5)。

图4 M-G小体及组织细胞胞质呈紫红色 (PAS染色×400)

图5 普鲁士蓝铁染色呈阳性(普鲁士蓝铁染色×200)

3 讨论

3.1 流行病学与发病机制 软斑病是一种罕见的慢性肉芽肿性疾病，该病主要发生在泌尿生殖道(以膀胱最常见，发生于睾丸、附睾和前列腺者少见)，其次是消化系统[2](好发于结直肠，其次为小肠、胃、十二指肠)。罕见发生于女性生殖系统、肺、中枢神经系统、皮肤、肾上腺、甲状腺等部位[3-5]。膀胱软斑病常见于中年人，男女比例为1:4，儿童更少见。本组6例患者病变均位于膀胱，5名为女性，1名为男性。

该病病因不明，目前普遍认为是由于体内免疫反应缺陷和外部因素感染相互作用的结果，主要有三种假说：(1)细菌微生物的感染：主要是大肠杆菌。本组6例患者5例进行细菌培养，3例发现大肠埃希菌，另2例细菌培养阴性。(2)免疫反应的缺陷：软斑病多发生于进行器官移植及进行免疫抑制治疗的患者，伴有基础疾病如糖尿病,艾滋病，肺结核及恶性肿瘤的患者亦有发生[6]。本文4例患者有糖尿病病史，1例有肝炎病史，与国内外研究相符。(3)巨噬细胞的功能异常：软斑病患者的巨噬细胞由于体内溶酶体功能的缺陷不能完全消化细菌，而在其中沉积，加上细菌中铁及钙的沉积，形成了诊断膀胱软斑病的特异性小体即M-G小体。小体为圆形或者卵圆形，边界清楚，均质，折光，直径2～10 μm，为含钙铁和细菌糖脂的复合物，M-G小体PAS及钙铁染色阳性。本组6例患者做特殊染色PAS及铁染色，结果两者均阳性，与国内外相关文献相符。

3.2 临床表现 软斑病的临床表现因发生部位不同而有差异。泌尿系统软斑病多出现腹痛及尿路刺激症状。影像学上常常表现为占位性病变，也可呈炎症性改变。消化道软斑病可无症状或者出现腹痛、腹泻、梗阻、贫血等。内镜检查可见结节、斑块、息肉、巨块状病变。女性生殖系统软斑病多见于绝经期妇女，阴道不规则流血为其主要表现，子宫内膜软斑病超声检查可见子宫内膜不均匀增厚及低回声包块。患者可有持续HPV感染。呼吸系统软斑病影像学上多表现为一个孤立的结节，患者多有发热或者无症状[5]。 皮肤系统软斑病多见于肛周区或者生殖器区域，亦可见于头颈部。病变大体上多表现为小结节，溃疡，脓肿等。中枢神经系统软斑病多见于婴幼儿，首发症状以癫痫发作多见，病变多位于大脑额叶，大多有抗单纯疱疹病毒抗体滴度明显升高，提示存在单纯疱疹病毒感染。成年病例则以局部神经功能缺损为首发症状，表现为偏瘫、言语困难。甲状腺软斑病比较少见，CT上多表现为与甲状腺密切相关的结节或者肿块，若发现及治疗不及时，短期内会迅速增大，肿胀，患者往往会有疼痛感。

3.3 诊断与鉴别诊断

3.3.1 诊断 膀胱软斑病临床表现及影像检查与膀胱肿瘤类似，因此很难区分，主要依靠病理诊断。该病病变常位于黏膜下，镜下见在慢性炎症背景中成片组织细胞聚集，胞浆丰富，富含嗜酸性颗粒，其内散在呈靶样或枭眼状的M-G小体，增殖指数低。特殊染色示PAS及铁钙染色阳性。

3.3.2 鉴别诊断 膀胱软斑病影像学的表现和临床症状与肿瘤相似，往往初诊为膀胱肿瘤，因此要与肿瘤性病变鉴别。(1)膀胱肿瘤:镜下表现为特异性增生的细胞，而软斑病镜下为大量组织细胞，局部可见M-G小体，细胞无异型性。(2)腺性膀胱炎：腺性膀胱炎光镜下见尿路上皮的底细胞层局灶增生，进而向黏膜下层出芽性生长，并形成实性的细胞巢，即von Brunn细胞巢，位于固有膜。(3)黄色肉芽肿性膀胱炎:镜下也表现为组织细胞聚集，但无M-G小体。(4)Langerhans组织细胞增多症：一般CD1a，S-100阳性，CD68阴性，无M-G小体。(5)膀胱炎性假瘤:大体呈息肉样生长，在黏液样背景上有梭形细胞增生，散在分布淋巴细胞、浆细胞、泡沫细胞等，儿童相对多见。(6)其他：消化系统软斑病要与肠道隆起性病变如结肠癌，肠道腺瘤，息肉和溃疡性结肠炎等鉴别。女性生殖系统软斑病需要排除生殖器肿瘤和炎症等疾病。呼吸系统软斑病要与肺结核，早期肺癌及韦格纳肉芽肿鉴别。

3.4 治疗及预后 软斑病是比较少见的自限性疾病，预后良好。正规的抗感染治疗往往能够控制病情，但是随着病程进展，手术治疗仍然必要。(1)抗菌治疗：软斑病的病因及组织病理学为使用抗生素治疗本病提供了依据，文献报道[6-7]复方磺胺甲硝唑，喹诺酮类，复方新诺明，利福平等效果佳。(2)手术治疗：正规的药物治疗无效后，须手术治疗。术后继续配合抗感染治疗能提高治愈率。(3)免疫治疗：近来文献报道[7-9]，胆碱能药物和维生素C能改善巨噬细胞的吞噬功能，增强免疫功效，两者与抗生素联合应用，对治疗软斑病有一定的疗效。本组6例患者经活检或术后辅以抗生素治疗，随访3～18个月，均预后良好。

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(收稿 2016-08-22)

Clinicopathological Characteristics and Prognosis of Bladder Malakoplakia: Analysis of 6 Cases

LiQiuyu,SunSong,JinJie,LiuQiongwen,LiHuixiang.

DepartmentofPathology，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052,China

Objective To explore the clinical pathological features, differential diagnosis and prognosis of bladder Malakoplakia. Methods The analysis of clinical, radiological, histopathological and immunohistochemical features of 6 cases of bladder Malakoplakia have been made. And relevant literatures review have been performed.Results The histologigic examination of the biopsy specimen revealed sheets of histiocytes containing abundant eosinophihc cytoplasm and chronic inflammatory infiltrates of plasma cells and lymphocytes. Outsides of histiocytoid cell, we can find Michaelis-Gutmann bodies (M-G bodies), which look like “owl-eye cell” and “targetoid appearance cell”. And they were positive with Prussian blue (for iron) and periodic acid-Schiff staining. Immunohistochemically, histiocytes were positive for CD68 and negative for CK, Ki-67 index was about 10%.Conclusion Malakoplakia is a rare granulomatous disease that most commonly occurs in the urinary tract. Malakoplakia is always misdiagnosed as a malignant disease because of its radiological occupying performance. And its gold standard is pathology. A comprehensive treatment of antibiotic, surgical and immunotherapy used to be performed.

Malakoplakia; Michaelis-Gutmann bodies; Specific staining; Immunohistochemistry; therapy

R446.8

B

1077-8991(2017)01-0005-03

*通讯作者:李惠翔，Email: lihuixiang19@126.com