张俊芳，吴云成

卒中是指急性起病、脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。卒中所引起的神经系统局灶性症状和体征，与受累脑血管的血供区域相一致。近年来，高分辨率磁共振（high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI）在冠状动脉及颈动脉等心脑血管疾病的临床诊断中发挥重要作用，HRMRI已经逐渐被引入卒中动脉管壁成像的研究当中，为卒中的临床诊断以及治疗提供了重要的参考价值。

MRI图像质量主要取决于几个因素，如切片厚度、视野范围、信噪比、矩阵尺寸及场强等方面[1]。本文中HR-MRI主要是指3 Tesla场强下的图像（目前更高场强的MRI如7 Tesla仍主要限于运用在体外的研究当中）。相比于传统的MRI，HR-MRI的优势在于其图像获取的速度更快、图像质量更高。图像分辨率提高会为研究提供更多信息。

近年来HR-MRI相关研究越来越多，HRMRI不仅可以检测到颅内血管如大脑中动脉、基底动脉内的动脉粥样硬化斑块[2-3]，还可以清晰地展现颅内动脉管壁成像[4]，评价血管狭窄程度[5]，并具有鉴定患者是否处于卒中进展期以及其是否会复发的可能性[6]。另外HR-MRI继观察颈动脉粥样硬化性斑块出血后[7]，也被引入观察颅内血管的斑块内出血状况[8-9]。

1 HR-MRI在明确颅内动脉粥样硬化导致卒中机制中的作用

在颅内动脉粥样硬化斑块性疾病中，其血管狭窄程度、脂质占斑块百分比及斑块内新生血管情况、斑块内出血、血管栓子是导致卒中的重要原因[10]。

动脉粥样硬化出现在各种各样的血管并可能导致组织缺血，其中主要机制为斑块的破裂和小穿支动脉的闭塞。斑块破裂将斑块核心成分暴露在凝血因子前，启动了凝血机制，形成血栓并导致病灶处或者下游动脉的闭塞或栓塞。另外，小穿支动脉闭塞也会引起脑组织低灌注。

传统上，卒中的机制通常是从患者的临床表现及梗死灶的形态大小推断出来的，但缺少直观的斑块位置、大小、形态及性质的描述，因此卒中的机制并没有得到直接揭示。在运用了HR-MRI后，这些信息得到了展现。例如，当HR-MRI动脉管壁成像检测出患者动脉粥样硬化性斑块内出血及纤维帽破裂，引起其卒中的原因会被认为是病灶处或下游动脉的栓塞。相反，若检测出的斑块是稳定的，其纤维帽厚而脂质核小，那么通常是其引起血管狭窄从而导致低灌注而引起卒中。因此，HR-MRI有助于直接明确卒中的机制，并在二级预防中起到重要的作用。例如，对于因动脉狭窄导致低灌注最终引起卒中的患者，应该进行颅内血管重建来改善灌注，但这样的治疗对于斑块破裂引起栓塞的患者而言可能效果不佳[1]。因此，明确卒中机制对卒中患者诊断、治疗和预防都相当重要。

对比传统影像学与HR-MRI可以发现：①狭窄程度：传统影像学（如磁共振血管造影、电子计算机断层扫描血管成像、数字减影血管造影等）只能观察到血管腔的狭窄，而HRMRI通过动脉管壁成像可以检测血管壁的情况，提高了诊断的准确率。②明确狭窄的病因：血管狭窄的原因可以是各种各样的，如动脉粥样硬化、炎症、血管痉挛等，不同的病因会有不同的治疗策略。传统的影像学只能检测到血管的狭窄，但不同病因引起的狭窄可能会导致相同的表现（异病同像）。虽然大脑活检等有创操作有助于明确病因诊断，但是HR-MRI却可以在无创的条件下，鉴定血管壁情况从而明确病因。Swartz等[11]研究表明，有症状动脉粥样硬化性血管病变患者的血管壁增厚往往呈偏心性增强信号，而炎症性血管病变则表现为同心性信号增强。另外，特发性Moyamoya病管腔狭窄患者并没有血管壁变厚及增强信号，而非炎症性可逆性血管痉挛患者则有管壁增厚却没有信号增强[12]。③斑块成分的鉴别：动脉粥样硬化斑块内的小血管一旦破裂，会导致斑块内出血，进而引起红细胞膜积聚、胆固醇沉积、巨噬细胞浸润和坏死性核增大等一系列后果，这种后果一方面导致了斑块增大，另一方面也使得斑块稳定性下降，导致斑块更易破裂[13]。有研究认为，大脑中动脉狭窄的患者中，斑块内出血的倾向在有症状患者中（19.6%）的比例要高于无症状患者（3.2%）[9]。另有研究发现，基底动脉斑块区域的斑块内出血是相当普遍的，并且与急性卒中的发生有关[14]。颅内其他动脉如椎动脉等仍需要进一步研究以明确颅内动脉粥样硬化性斑块内出血是否预示着发生卒中的风险更高。④纤维帽的性状：研究表明，斑块纤维帽较薄或者破裂引起卒中的概率是稳定、厚纤维帽斑块的两倍[15]。⑤血管壁的正性重塑：通过HR-MRI可以反复地测量基底动脉，研究表明，在进展期基底动脉粥样硬化患者中，血管壁正性重塑是很常见的，而且相比没有正性重塑的血管而言，其斑块更大[16]。在另一项研究中，有症状的大脑中动脉狭窄患者血管的正性重塑率相比无症状组更高[17]。因此可以认为，颅内血管的正性重塑可能与斑块的易损性呈正相关，其可能是卒中的危险因素之一，当然还需要进一步的研究加以证明。⑥梗死灶类型：梗死灶类型与动脉管壁特征是有相关性的。正性重塑或表面不规则斑块多数引起动脉-动脉栓塞，处于动脉上游的斑块则与渗透性动脉梗死相关[18]。

另外，在颅内动脉粥样硬化狭窄性病变中，可将病因分为分支闭塞性疾病（branch occlusive disease，BOD）和非分支闭塞性疾病（non-BOD）。有研究通过HR-MRI发现：BOD狭窄程度较non-BOD轻，non-BOD的正性重塑的发生率高于BOD；尽管偏心性信号增强在两种类型中都可见，BOD组中穿支动脉起源处的信号增强更为多见[19]。因此，HR-MRI在进一步明确的颅内动脉粥样硬化导致卒中机制还将发挥更多的作用。

最近也有研究认为，HR-MRI动脉管壁成像可对斑块状态进行鉴定，从而运用于预测卒中复发风险中，有利于临床上识别高复发风险患者，并对其加强预防卒中复发的治疗，同时也有利于临床试验研究筛选高复发风险患者[20]。

2 HR-MRI关于腔隙性脑梗死的研究

腔隙性脑梗死占缺血性卒中总人数的25%，它构成了一个重要的卒中亚群。既往传统的影像学并不能检测到血管的狭窄等异常，患者也很少因为腔隙性梗死而致死，闭塞的动脉往往在患者过世前已经再通，因此尸检也无法明确病因。这对其病因的诊断造成了很大的困扰：究竟是小血管闭塞还是动脉粥样硬化斑块脱落栓塞所引起？一项研究利用HR-MRI动脉管壁成像来观察临床怀疑为小血管闭塞的患者，并监测其大脑中动脉及基底动脉的血管壁情况，结果发现部分患者其血管壁是具有动脉粥样硬化性斑块的，诊断从而得以明确[21]。另一项研究则发现，脑桥内腔隙性梗死与继发于基底动脉粥样硬化的穿支动脉病变有关，因此，HRMRI有助于明确卒中的病因分型[22]。

3 HR-MRI对内囊预警综合征的作用

内囊预警综合征（capsular warning syndrome，CWS）是一个少见病，但其预后极差（7 d内卒中发生概率达60%）。迄今为止，该病病因仍未阐明。有研究报道了两例CWS，初始磁共振血管造影检测并未发现颅内血管狭窄，但后续HR-MRI则发现了大脑中动脉的腹侧壁即豆纹动脉起始部位有动脉粥样硬化性斑块。经过积极的抗栓及他汀类药物治疗，效果显著。因此可以认为，HR-MRI对于CWS的病因检测是非常有效的[23]。依靠HR-MRI动脉管壁成像技术，动脉斑块所在位置与CWS的发病及预后相关性也在进一步探索中[24]。

4 HR-MRI在颅内动脉夹层及夹层动脉瘤中的作用

HR-MRI可以直接观察到动脉壁的分层，包括偏心性的血管壁增厚及弥散信号增强，并能清楚地观察到假膜内的壁内血肿，还可以清楚地分辨壁内血肿及管腔内栓塞。运用HRMRI也使得动态观察夹层动脉瘤的演变成为可能。HR-MRI动脉管壁成像技术在椎-基底动脉夹层的扫描中被证实是有效的，且相比于传统影像学能提供更多有效信息[25]。

HR-MRI的临床优势在于，它能描述内膜瓣、假腔的入口、壁内血肿的大小及分支动脉的入口。当观察到动脉瘤的壁内血肿时，因为其不稳定性，通常会考虑对患者进行密切的观察并做必要的治疗来干预。另外，根据HRMRI获得的信息，在进一步的支架放置操作过程中既能明确应该放置的位置并避开不合适的位置，又能减少操作引起的并发症[26-28]。

5 HR-MRI在非狭窄性颅内动脉粥样硬化疾病的作用

随着HR-MRI的发展，有研究发现，除了豆纹动脉分支口闭塞，非狭窄性颅内动脉粥样硬化性疾病也可以导致深部脑梗死[29]。Havenon等[29]报道了一例非狭窄性颅内动脉粥样硬化病变出现缺血性卒中的患者，起初电子计算机断层扫描血管成像提示右侧大脑中动脉高度狭窄，但随后的磁共振血管造影及数字减影血管造影却未观察到狭窄病灶，初始考虑为栓塞溶解。但是栓塞的来源不得而知，这导致了治疗和预后的不确定性。随后进一步通过HR-MRI检测发现一处有高危险性的非狭窄性斑块是导致发病的真正原因。该患者开始使用华法林进行治疗时却依然出现了短暂性缺血发作；考虑病因为斑块病变后，即把华法林换成氯吡格雷治疗，患者病情明显好转。如果早期运用HR-MRI动脉管壁成像，并对患者采取双重抗血小板疗法，应该可以避免其并发症的发生。因此，HR-MRI对此类疾病的诊断具有极高的临床价值[29]。

6 HR-MRI在穿支动脉粥样硬化性疾病中的作用

颅内穿支动脉粥样硬化是缺血性卒中的常见类型。既往脑桥的穿支动脉粥样硬化性疾病可以通过MRI检测脑桥基底表面病灶延长来间接诊断，而HR-MRI动脉管壁成像则可以直接观察到动脉壁内的斑块，对诊断的判断更加准确[30]。

HR-MRI除了用于观察动脉壁、动脉狭窄的情况，也可以直接观察到大脑中动脉口引起闭塞的栓塞[31]，还可以用于鉴别基底动脉及椎动脉的狭窄及发育不全[32]。

7 HR-MRI在药物试验中的应用

HR-MRI在药物试验中已经逐步得到广泛应用，尤其是针对稳定血管壁斑块的药物（如他汀类等）。HR-MRI动脉管壁成像可以对比观察斑块在用药前后是否变稳定、脂质核是否缩小等，有利于临床评估药物效果、开发及筛选新药，推进卒中药物的开发[33]。

8 HR-MRI目前存在的不足

尽管HR-MRI具有众多优点，该技术目前仍存在不足：①对患者颅内病理样本采样困难，导致难以证实HR-MRI图像与病理之间确切的关联。②目前大部分研究主要为回顾性质，缺乏前瞻性研究进一步证实相关观点。③想要提高图像的分辨率，主要依靠提高MRI场强，但更高的场强会使比吸收率（specific absorption rate，SAR）升高、组织吸收热量增加，威胁患者安全。

9 展望

作为一项新兴的卒中影像学诊断手段，HR-MRI不仅可以诊断传统影像学难以明确的疾病，还可能成为预测卒中发生发展的重要技术。因此，需要开展更多的研究以探索其对卒中等神经系统疾病的诊断价值，并为未来卒中的防治提供帮助。

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