韩兴涛　刘滢

近年来，随着诊疗技术的日新月异，肿瘤及器官移植患者的显著增多，各种广谱、强效抗生素及免疫抑制剂的广泛应用，真菌感染的发病率逐年上升，已成为严重影响人们身体健康的公众问题。前不久，就有一位患儿因反复发热、咳嗽以普通肺炎入院治疗，虽经抗生素及对症治疗，热退，咳嗽好转。可出院后没过几天又再次发热，且咳嗽加重，再次应用抗菌、抗病毒、抗支原体等治疗均无效，家属十分焦急。后来根据患儿发病前曾因肾病综合征用过较长时间肾上腺皮质激素的病史，做了真菌感染的相关检查，最终确诊为真菌性肺炎，经抗真菌治疗才得以痊愈。

真菌也叫霉菌，是微生物的一种，广泛分布于自然界，也可以寄生于人体的某些部位，如口腔、上呼吸道、胃肠道或阴道等处。许多真菌是对人类生活有利的，如用于酿酒、制酱等，有些真菌则可感染人体引发疾病。

医学真菌按其侵犯部位的不同分为两大类。一类为浅部真菌，主要侵及表皮角质层、毛发和甲板，引发浅部真菌感染如体癣、甲癣和股癣，90%以上的真菌属于此类。深部真菌主要侵犯皮肤、黏膜深处、内脏器官、骨骼及神经系统等，引发深部真菌病。

按真菌的致病性，可以分为致病性真菌和条件致病性真菌两类。致病性真菌如组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌和孢子丝菌等，可使正常宿主患病，常经呼吸道感染，预后较好，但也可有危重病例。条件致病性真菌如念珠菌、曲菌、毛霉菌和隐球菌等。常寄生在健康人体内并不发病，当患者有基础疾病或有诱发因素，使机体免疫功能降低时，可发生真菌感染。此类真菌感染常被人们忽视而导致病情延误，重者可危及生命。

肺部真菌感染占内脏真菌感染的首位，且近年来其发病率日趋增高。呼吸系统真菌感染常见有白色念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、环孢子菌、毛霉菌等。在免疫抑制宿主，肺部真菌感染的诊断和治疗是困难的，预后也较差。肺真菌病的临床表现和x线征象往往缺乏特异性，重症病人死亡率较高。

肺真菌感染分为原发性感染和继发性感染两种。原发性感染以外源性为主，如积肥污染人们生活或生产环境，其中带有真菌孢子侵入呼吸道而发病；内源性感染是由于口腔或上呼吸道寄生的真菌侵入肺部而发病。继发性真菌感染则是由于肺周围器官感染的真菌直接蔓延而来，或为远处器官感染的真菌经血行或淋巴播散至肺部。多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、或其他慢性消耗性疾病基础上发病，或因长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂，使体内菌群失调、免疫反应低下而诱发。

1.病史：是诊断肺真菌感染的重要线索和依据。如患者发病前存在前述基础疾病，又有长期使用广谱抗生素、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物、放射治疗、外科手术（尤其是器官移植）、吸毒、雾化吸入治疗、气管切开或气管插管、静脉输液留置导管和留置导尿管等诱发因素，出现肺部感染表现，经给予积极治疗无显著疗效者，应警惕肺真菌感染的可能。

2.症状和体征：肺真菌感染常见症状有发热、咳嗽、咯痰、胸痛、血痰或咯血等，肺部查体可以闻及湿哕音，有时有肺实变征或胸腔积液征。

3.胸部X线：肺真菌病的胸部x线表现呈多形性，如肺纹理增重、斑点或斑片状阴影、肺实变、弥漫性小结节、块状影、空洞、胸腔积液征象等。较易误诊为支气管炎、细菌性肺炎、肺癌、肺结核、转移性肺癌等。上述症状、体征及x线征象大都无特异性，因与某些疾病临床表现相似，容易误诊，延误治疗。

4.病原学检查：病原体检查是肺真菌感染诊断的最重要依据。可以特殊方式行呼吸道分泌物涂片及培养查找真菌。

1.控制基础疾患及诱发因素：肺真菌感染大都在基础疾患和诱发因素的基础上发生。因此，积极控制基础疾患和诱发因素，提高机体局部和全身免疫能力，对预防治疗肺真菌病至关重要。如纠正低蛋白血症、改善营养状况、抗贫血、纠正粒细胞减少、停用糖皮质激素或减量、停用抗生素或改用针对病原菌的窄谱抗生素，以及加强医疗器械的消毒（如雾化器、呼吸机管道），等。

2.加强支持疗法：许多患者仅用支持疗法即可痊愈。应精心护理，饮食保证足够的营养和热量，补充多种维生素，特别是B族类维生素。

3.抗真菌治疗：（1）多烯烃类：代表药物为两性霉素B、制霉菌素，全身系统给药，抗真菌谱广，对大部分深部真菌有抗菌活性，可用于念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、孢子丝菌、毛霉菌感染，是危重的、进展性深部真菌感染的首选药物。但因其肾毒性大限制了其临床应用。一般应从低剂量开始，逐渐递增。但对严重的致命性肺真菌感染剂量递增速度应加快，以免贻误治疗。雾化吸入两性霉素B治疗肺真菌病的疗效还不明确。（2）唑类：代表药物有酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，是目前临床应用最广抗真菌药。主要用于各种念珠菌、隐球菌病。疗效较好，也有一定肝肾毒性，但毒性较多烯烃类小。（3）丙烯胺类：是新上市的一类抗真菌药，代表药为布替萘芬、特比萘芬等。临床多用于浅部真菌感染。（4）棘白菌素类：代表药为卡泊芬净，对大多数念珠菌有快速杀菌作用，对大多数曲霉菌亦有抑制作用，临床上显示出广谱、低毒、高效的作用，但价格较昂贵。（5）氟胞嘧啶：通过影响真菌细胞核酸代谢起到抗真菌作用，一般与其他抗真菌药物联合应用，提高疗效后减少后者用量，以减少副作用。

4.外科手术治疗：对于部位明确的局限性肺真菌病经药物治疗无效时，则可考虑手术治疗。如肺部空洞、脓肿、大咯血、脓胸、胸壁窦道以及与肺癌难以鉴别的肺真菌病。手术并发症有肺复张不全、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞等。

5.影响疗效的因素：肺真菌病治疗的效果与基础疾病和诱发因素有关，如机体免疫力较强，病变容易控制，预后较好。肺真菌病的预后还决定于病变范围，局限性者预后较好，其肺部病变广泛，尤其有肺外侵犯者疗效欠佳。并发症的多少以及严重程度也直接影响治疗效果，如大咯血或呼吸衰竭等可造成患者死亡。因此，提高警惕、早期诊断和早期治疗十分重要。对于那些考虑肺部细菌性感染、经积极抗生素治疗、临床症状和胸片无好转者，尤其是有基础疾患和诱发因素时，应高度警惕肺真菌感染，做好真菌的分离培养鉴定及药敏试验，正确合理选择抗真菌药物。

临床上以条件致病性真菌感染多见，控制基础疾患和诱发因素对于预防肺真菌病十分重要。特别对常见的医源性诱因，通过加强管理和规范医疗护理工作可以纠正。如避免滥用广谱抗生素和糖皮质激素，重症监护病室的空气净化和消毒，呼吸治疗装置的清洁和消毒，有条件的单位将肿瘤化疗患者置层流室中，适当处理病人排泄物、分泌物和脓液等。此外，防止鸡粪、鸟粪和鸽粪污染空气。在真菌孢子较多环境中工作时戴口罩。