张传生

68岁的李大妈5年前体检发现右上肺有“花生米”大小的肿瘤，被诊断为右上肺早期鳞癌，做了肺癌根治切除手术。因为肺内和淋巴结清扫都没有发现癌转移，医生根据肺癌诊治指南要求，手术后既没有给李大妈化疗也没有做放疗。李大妈术后十分注意保健养生，每年体检都未发现肺癌的复发转移迹象。可没想到3个多月前，李大妈洗澡时无意中发现左乳房有一枚“核桃”大小的肿瘤。乳腺肿块穿刺活检病理学检查诊断为乳腺癌。更让人接受不了的是在术前胸腹部CT检查时，又发现左下肺一枚1分硬币大小的孤立性结节影，经皮穿刺肺活检后考虑为乳腺癌肺转移。征得李大妈和家人同意后，胸外科专家为李大妈同期做了乳腺癌根治切除和左下肺转移癌切除手术，术程顺利，术后恢复良好。

恶性肿瘤的特征就是扩散与转移。身体各个部位恶性肿瘤均可由血液循环播散到肺。其途径一是恶性肿瘤在生长的过程中，一部分肿瘤细胞脱落后进入血液循环，逐步形成癌栓子，从右心室进入肺动脉及其血管，被阻隔在肺动脉的细小分支或毛细血管网内。二是癌细胞经大的淋巴管进入体循环，然后到达肺部。三是少数肺癌细胞先进入肺静脉，再经左心、主动脉和支气管动脉中心到肺。总之，肺脏是恶性肿瘤血行转移的“靶器官”。有统计显示，子宫癌发生肺转移的达20%，大肠癌发生肺转移的达12%，乳腺癌发生肺转移的达10%，其他如胃癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、卵巢癌等脏器的恶性肿瘤都可能发生肺脏转移。

肺转移癌的治疗应该因人而异，提倡人性化、个体化。以前人们认为恶性肿瘤一旦发现肺部转移病灶即为手术禁忌，多数医生都选择放疗或者化疗，治疗效果不尽人意。近年来，随着对肺转移癌的生物学特性认知的提高，影像学检查手段的进展和外科胸腔镜技术的发展，肺转移癌能够更早的被发现，并且外科治疗给某些类型的孤立、局限的肺转移癌带来较好效果，可为患者提供长期生存的机会。有些肺转移癌切除后5年生存率可达30%。

外科手术治疗肺转移癌的理论依据，一是肺脏是许多恶性肿瘤最常见和最初转移脏器，手术切除可阻止肿瘤进一步扩散；二是肺脏也可能是某些恶性肿瘤惟一转移的器官，把转移的恶性肿瘤切除后，这部分患者或许会获得良好的治疗效果。基因检测等检查发现，部分恶性肿瘤对放化疗敏感性较差，像骨肉瘤、软组织肉瘤、肾脏透明细胞癌、黑色素瘤、甲状腺癌等，故手术成为首选。目前国内外很多文献资料都显示，肺转移癌的手术效果较好。

当然，也不是所有肺转移癌都可以外科手术。目前认为，肺转移癌原位于乳腺癌、骨肉瘤和内分泌系统的手术效果较差，原位于大肠癌、子宫癌和睾丸癌等手术效果较好；从诊断发现原发癌到治疗肺转移癌的间隔时间越长，预后越好；单发肺转移癌比多发肺转移癌预后好；单侧肺转移癌比两侧肺转移癌预后好；肺转移癌术中清扫淋巴结阴性比阳性预后好；肺转移癌肺切除术中无癌转移的预后好。

因此，对原发肿瘤恶性程度低，并已得到局部控制；无胸外其他部位转移病灶；原发肿瘤经治疗后有较长的无瘤时间，且患者一般情况和心肺功能能够耐受肺部手术；肺部转移病灶在3个以下位于同一肺内或同侧胸腔的肺转移癌患者；均应积极进行外科手术治疗。

肺转移癌的切除也应遵循肿瘤外科治疗的两个最大原则，即最大限度的切除肿瘤和最大限度的保留正常的肺组织。手术路径的选择也在不断变化，既往大多采用常规胸部切口进胸，随着胸腔镜技术的发展及推广应用，许多医院采用胸腔镜切除肺转移癌，其优点为创伤小，术后恢复快，对肺功能影响小，特别是随着胸腔镜器械的不断改进，已经利用胸腔镜切除双侧肺转移癌。手术切除的范围主要以肺楔形切除、肺段切除和肺肿瘤剜除术，肺叶切除多因病变较大或位于肺根部的中心型肺转移癌而谨慎采用，全肺切除应权衡手术利弊，慎之又慎。

肺转移癌只要早期发现，早期诊断，早期手术切除肿瘤和术后合理的抗肿瘤措施，患者仍能获得长期生存机会。