贾树才

缺血性结肠炎是供应结肠的小血管因多种原因造成血液灌注不足引起的结肠缺血性损伤，是缺血性肠病（亦称缺血性肠系膜血管病）中最多见的一种。一旦延误诊断，严重者可以导致结肠坏死，危及生命。因此，了解、认识本病，很有必要。

腹主动脉有三条分支，即腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，肠道的血液就由后两条分支供应。肠系膜上动脉供应空肠、回肠、阑尾、升结肠、结肠肝曲、横结肠的血液；肠系膜下动脉供应降结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠的血液。肠系膜上、下动脉发出主要分支，主要分支再发出若干小分支供应肠道血液。导致缺血性结肠炎血液灌注不足的小血管正是这些小分支。如果闭塞或灌注不足发生在肠系膜上、下动脉的主干或主要分支上，则称为急性肠系膜缺血。急性肠系膜缺血和缺血性结肠炎虽然同为缺血性肠病，但两者的临床表现、检查手段与预后是不同的。

缺血性结肠炎好发于50岁以上的中老年人，尤以60岁以上的老年人为多。而且很多病人有高血压、动脉硬化、高血脂、糖尿病等基础疾病。这些基础疾病构成了肠系膜动脉血运障碍的基础。特别是缺血性结肠炎发病时血液处于高凝状态，临床检查血浆D-二聚体指标明显升高。D-二聚体是证实体内血液高凝的特异性指标，D-二聚体明显升高，说明血液高凝状态参与了缺血性结肠炎的发生与发展，涉及一系列复杂的病生理改变，导致了供应结肠的小血管非闭塞性的血运障碍，血液灌注不足，加剧结肠缺血。

少数年轻且没有动脉硬化基础疾病的人，也会患缺血性结肠炎。这说明还有其他原因影响肠道血流调节机制，诸如心力衰竭、心律紊乱、胶原病、系统性血管炎等。某些药物也可诱发本病，如特利加压素、抗利尿激素、那拉曲坦以及避孕药等。

缺血性结肠炎按临床表现，分为一过型、慢性型与坏疽型。一过型病程短，恢复快，预后好，是最多见的类型。慢性型病程长，有不等程度的肠腔狭窄。坏疽型的病变肠管已发生坏死，有生命危险。

缺血性结肠炎是供应结肠的小血管非闭塞性血运障碍造成的缺血性损伤。由于肠系膜下动脉分支管腔较细，血流较少，所以，缺血性结肠炎的病变部位大多发生在左半结肠。大多累及乙状结肠、降结肠与降结肠脾曲，而累及横结肠、升结肠与回盲部的仅占少数。受累部位有1个、2个，也有3个以上的，呈阶段性分布。

缺血性结肠炎的主要症状是腹痛、腹泻和血便。腹痛多位于左下腹，也有的位于中腹部。腹痛可以是阵发性疼痛，也可以是持续性绞痛，一般腹痛不太剧烈。腹泻多为水样便，有的伴恶心、呕吐。血便有的呈鲜红色，也有的呈暗红色。有的便血为一过性。

结肠镜检查是诊断缺血性结肠炎以及判断病情的最重要方法，是“金标准”。肠镜可见病灶呈阶段性分布，病变肠黏膜显示充血、水肿、糜烂、出血、淤血斑、不规则溃疡。如这些炎症表现在复查肠镜时很快好转，说明是一过型。肠镜检查宜早，强调在发病48小时内进行。做肠镜必须谨慎仔细，以免发生肠穿孔。

黏膜活检有助于本病的诊断。腹部CT平扫可显示病变肠段的部位和范围，对诊断极有帮助。不主张做肠系膜血管CT造影检查，这一点同急性肠系膜缺血不同。这是因为本病的血运障碍发生在肠系膜的小分支、小血管，而这些小血管在CT造影上不能显影。

缺血性结肠炎目前尚缺乏能够肯定或否定诊断的特异性实验室指标。绝大多数病人临床检查血浆D-二聚体指标明显升高，且病情愈重，升高愈多。该指标对判断病情轻重以及预后有重要意义。

急性肠系膜缺血的病变血管发生在肠系膜上动脉、下动脉或其主要分支，是大血管。有的是急性血管闭塞（栓子或血栓），有的是非闭塞性缺血，还有肠系膜静脉血栓形成。由于阻塞的是供血范围大的大血管，导致病变肠管的范围也广泛，严重者可以多支血管阻塞。主要症状是腹痛，十分剧烈，难以忍受。症状重，体征轻，病情凶险，在较短时间内可致肠管坏死，出现腹膜刺激征。CT血管造影是诊断的“金标准”，大血管造影可以显影，这也是与缺血性结肠炎不同之处。CT血管造影可以明确病变血管的部位，为治疗提供正确的方案。急性肠系膜缺血病死率极高，高达70%～90%。

中老年人特别是有高血压、动脉硬化等基础疾病的病人，有腹痛、腹泻和血便的症状，一定要想到缺血性结肠炎的可能，抓紧做结肠镜等检查。延误诊断会造成无法弥补的损失。在治疗上，对于多数一过型病人主要是内科保守治疗，包括支持疗法、使用扩血管药物与中药活血化瘀药物，如丹参注射液、血塞通等；伴有血便者，可使用纤溶酶原激活物抑制剂，譬如6-氨基己酸、血速宁等；血浆D-二聚体明显升高，必要时可短暂使用低分子肝素。对于肠管狭窄的慢性型和肠管坏死的坏疽型病人，必须外科干预治疗。