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2005－2013年成都市艾滋病抗病毒治疗的免疫学效果及影响因素分析

隆素素1席娜娜1左宗力1何勤英2张菊英1△

目的了解2005－2013年成都市艾滋病抗病毒治疗的现状，分析艾滋病抗病毒治疗后的免疫学效果及影响因素。方法所有数据来源于“艾滋病抗病毒治疗信息系统”，采用描述性方法分析艾滋病抗病毒治疗的现状及免疫学效果，采用含时间依存变量的Cox风险回归模型探讨免疫学失败的影响因素。结果整个随访过程中有26．24%的患者发生免疫学失败；中位失败时间为治疗后的第48个月；拟合扩展的Cox风险模型，结果显示：年龄、性别、治疗前1年是否感染结核、基线WHO临床分期和服药依从性对抗病毒治疗后的免疫学效果有影响。结论HIV/AIDS患者抗病毒治疗后的免疫学效果受多种因素的影响，需提高患者依从性，并结合其他检测结果综合判断，对年老或伴有结核等其他疾病的治疗患者给予重点关注。

获得性免疫缺陷综合征 高效抗病毒治疗 免疫学 CD4淋巴细胞计数

艾滋病亦称获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的以T细胞免疫功能缺陷为主的一种免疫缺陷病［1］。高效抗逆转录病毒治疗（HAART），俗称“鸡尾酒疗法”，它是通过三种及三种以上的抗病毒药物联合使用来达到有效治疗艾滋病的目的［2］。HAART是目前已被证实的针对HIV感染最有效的治疗方法［3］。我国国务院2003年出台了“四免一关怀”政策，在全国范围内开展艾滋病免费抗病毒治疗工作［4］。

本文利用成都市参加免费艾滋病抗病毒治疗的HIV/AIDS患者的基线和随访资料，旨在了解2005－2013年成都市艾滋病抗病毒治疗的现状；并以CD4+T淋巴细胞作为评价指标，分析艾滋病抗病毒治疗后的免疫学效果及其影响因素。

资料与方法

1．资料来源

数据来源于成都市疾病预防控制中心“艾滋病抗病毒治疗信息系统”下载的2005年1月1日到2013年12月31日的数据库。

2．研究对象

研究对象为2005年1月1日到2013年12月31日成都市所有符合国家免费抗病毒治疗入选标准的HIV/ADIS成人患者。纳入标准：

（1）本次治疗为首次接受抗病毒药物治疗且初始治疗方案为标准一线治疗方案；

（2）开始抗病毒治疗时的年龄≥18岁；

（3）接受抗病毒治疗后至少有一次随访记录；

（4）至少有一次CD4+T淋巴细胞随访监测记录。

排除标准：治疗关键信息缺失，如ID、治疗开始日期或治疗终止日期等。

3．研究内容

（1）基线和随访情况

根据“艾滋病抗病毒治疗信息系统”中填报的《成人艾滋病抗病毒治疗病历记录——基本情况及用药》获得研究对象的基线情况。根据《成人艾滋病抗病毒治疗病历记录——随访及用药》获得随访情况。

（2）结局事件及定义

免疫学失败［5］：艾滋病抗病毒治疗6个月以后，无论HIV病毒是否被完全抑制，出现①CD4+T淋巴细胞计数低于100个/mm3；②CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平；③CD4+T淋巴细胞计数下降到峰值的50%。以上任一情况均考虑为免疫学失败。出现免疫学失败时间：从开始接受艾滋病抗病毒治疗日期起，到首次CD4+T淋巴细胞检测结果符合以上免疫学失败诊断标准；若研究期间未出现免疫学失败，则在最后一次检测日期截尾。

4．统计学分析

采用构成比描述研究对象基本情况；采用寿命表法描述艾滋病抗病毒的免疫学失败发生过程；采用扩展的Cox模型——含时间依存变量的Cox风险回归模型分析免疫学失败的影响因素。扩展的Cox模型具体如下：

表达式（1）中，X1，X2，…，Xp。代表研究开始时调查对象的基线特征，如年龄、性别等指标；Xadherence（t），Xregimen（t）为时间依存变量，分别代表随访过程中的服药依从性和治疗方案。

以上统计学方法均采用SAS 9．3实现，检验水准无特殊说明均为α＝0．05。

结 果

1．基线调查情况

截至2013年12月31日，共计5299例HIV/AIDS患者参加了国家免费抗病毒治疗项目。根据本次纳入排除标准，共纳入3346例患者。

研究对象年龄集中在18～44岁（62．1%），以男性为主（80．4%）。3346例患者中临床I期有1436例（43．7%）；临床II期有1137例（34．6%）。基线调查前一年内感染肺结核的有127例（4．0%）。传播途径以性传播（91．0%）为主。

研究对象基线CD4+T淋巴细胞计数＜200个/mm3的有1739例（52．0%），其他基本特征具体见表1。

表1 基线调查情况表

2．随访情况

研究对象抗病毒最长治疗持续时间为96个月，中位治疗持续时间为14个月（5～26个月）；中位CD4+T淋巴细胞随访检测次数为4次（2～6次），中位随访时间为11个月（7～20月）。截至2013年12月31日，仍在访治疗2945例，占88．0%；随访终止401例，占12．0%。随访终止的原因包括死亡、失访、转出、停药，分别有162例（40．4%），24例（6．0%），112例（27．9%），103例（25．7%）。3346名研究对象自报随访调查前7天有过漏服现象的746人次，其中漏服次数在1～7次的有516人次，7次以上的有230人次。

3．免疫学效果及其影响因素分析

CD4+T淋巴细胞计数是评价抗病毒疗效的直接指标［6］。根据免疫学失败标准，整个随访过程中有26．24%（878例）的患者发生免疫学失败。采用寿命表法描述抗病毒治疗免疫学失败发生过程，中位失败时间发生在治疗后的第48个月。

采用逐步回归方法，结合以往文献报告和本研究单因素分析结果进行变量筛选，拟合扩展的Cox风险模型，其中服药依从性以时间依存变量的形式纳入模型，开始治疗年份以分层变量的形式纳入模型以控制混杂。在控制其他因素后，年龄≥60岁的治疗患者相对于18～44岁更易发生免疫学失败（HR＝1．32，95% CI：1．10～1．58）；男性比女性更易出现免疫学失败（HR＝1．30，95%CI：1．10～1．53）；治疗前1年感染肺结核的患者相对于非感染者更易发生免疫学失败（HR＝2．22，95%CI：1．71～2．88）；基线WHO临床分期为II、III、IV的患者相对于I期患者更易发生免疫学失败（HR＝1．21，95%CI：1．05～1．40；HR＝1．39，95%CI：1．16～1．66；HR＝1．35，95%CI：1．04～1．74）；随访前7天漏服次数＞7次的患者相对于没有漏服的更易发生免疫学失败（HR＝2．12，95%CI：1．39～3．24）。具体见表2。

表2 抗病毒治疗后的免疫学失败Cox多因素分析结果

讨 论

根据免疫学失败定义，本研究随访过程中有26．24%的患者发生免疫学失败，中位失败时间为治疗后第48个月。与张福杰等人［7］对全国的分析结果（第60个月）相比，2005－2013年成都市首次接受艾滋病抗病毒治疗的患者出现免疫学失败的平均时间更早。

本研究采用扩展的Cox模型——含时间依存变量的Cox风险回归模型分析免疫学失败的影响因素，更好地控制了时间对变量造成的影响。结果显示，影响免疫学效果的因素包括患者的基线特征（年龄、性别、WHO临床分期、治疗前1年内是否感染结核）和服药依从性。①年龄：这可能与不同年龄患者胸腺功能有差异相关［8］，也可能是因为老年患者从感染HIV到开始接受抗病毒治疗的间隔时间更长［9］。②性别：本次发现男性患者更易发生免疫学失败。国外有研究显示，抗病毒治疗以后男性比女性更易发生CD4+T淋巴细胞无应答［10］。Maman D［11］等人对非洲撒哈拉沙漠以南的20000人进行调查发现，男性比女性每年CD4+T淋巴细胞计数少升高20个/mm3。也有研究表明可能是由于男性产生的胸腺细胞数量少于女性［12］。③结核：可能是因为结核病的发生、发展及转归与机体的免疫状态相关［13］。④WHO分期：国内外研究均显示基线WHO临床分期是影响抗病毒治疗后免疫学效果的主要因素之一［14－15］。⑤依从性：依从性已经被证实是影响艾滋病抗病毒治疗疗效的关键因素［16－17］。本次研究也发现，随访前7天漏服次数＞7次的患者发生免疫学失败的风险是没有漏服患者的2．12倍。但本次研究仅仅通过治疗患者的自报漏服次数来衡量患者的服药依从性，证实依从信息的真实性仍有所欠缺，待进一步设计出可行性和可靠性均较好的依从性评估工具。另外，免疫学指标在判断治疗失败方面的灵敏性不及病毒性指标。而本研究由于受到资料的限制，未对病毒学失败情况进行分析，后期有待补充研究。

HIV/AIDS患者抗病毒治疗后的免疫学效果受多种因素的影响，良好的依从性是治疗成功与否的关键。此外，建议在给HIV/AIDS患者提供抗病毒治疗的同时，结合其他检测结果，综合判断患者的身体状况，对于年老者或伴有结核等其他疾病的患者应给予重点关注。

［1］李立明．流行病学．第6版．北京：人民卫生出版社，2008．

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（责任编辑：刘 壮）

Immunological Outcomes and Associated Factors of Anti-retroviral Therapy for HIV/AIDS in Chengdu from 2005 to 2013

Long Susu，Xi Nana，Zuo Zongli，etal．
（Departmentof Epidemiology and Health Statistics，WestChina School of Public Health，Sichuan University（610041），Chengdu）

ObjectiveThe study aims to understand the current situation of anti-retroviral therapy（ART）for HIV/AIDS patients in Chengdu from 2005 to 2013；To explore the immunological outcomes and associated factors among HIV/AIDS patients who receive ART．MethodsA ll the datawere derived from the Chinese ART Information System．Descriptive analysis method was applied to understand the currentsituation of ART program in Chengdu．We use the extended Coxmodel to describe the process of immunological failure after receiving ART and explore the relevant factors．ResultsAmong 3346 patients who were included in this analysis，themedian follow-up time of CD4+T cell is 4（IQR，2 to 6），during amedian follow-up of 11 months（IQR，7 to 20 months）．Immunological failure was found in 26．24%patients and median time from initiation of ART to failure was 48 months．Factors analysis showed：age at ART initiation，sex，infected w ith TB over the year prior to ART，baseline WHO clinical stage，baseline CD4 cell counts，adherence to ART were associated w ith the immunological outcome significantly．ConclusionWhen providing ART to HIV/AIDs，we should takemeasures to promote patients′adherence，and consider the test results，judging the patients′condition．And more attention should be paid on elderly patients or patients co-infected w ith TB．

HIV/AIDs；HAART；Immunology；CD4 lymphocyte count

1．四川大学华西公共卫生学院（610041）

2．成都市疾病预防控制中心

△通信作者：张菊英，E-mail：juying109＠163．com