中南大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系（410078）

常 艳 孙振球 刘四云 粘惠瑜 邵 凯 冉 昱 胡 明△

湖南省某儿童医院跌落伤导致的住院费用及其影响因素研究*

中南大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系（410078）

常 艳 孙振球 刘四云 粘惠瑜 邵 凯 冉 昱 胡 明△

目的了解湖南省某儿童医院跌落伤患者的住院费用及其影响因素，为减少跌落伤导致的疾病负担提供策略。方法自湖南省某儿童医院的医院信息系统中收集2010－2014年确诊为跌落伤的患者有关信息，采用Cochran－Arm itage趋势检验对不同年份的住院费用进行趋势分析，采用秩和检验和递归模型对患者住院费用的影响因素进行分析，采用通径图对住院费用影响因素的直接和间接效应进行描述，并对各因素造成的总效应进行排序。结果湖南省某儿童医院人均住院费用逐年增加，住院费用影响因素的总效应排序依次为年龄、创伤部位、疾病转归、住院天数、跌落位置、受伤性质、住院季节、户口所在地。结论高龄儿童、四肢受伤、未愈患者等均导致住院费用增加。应采取针对性措施减少儿童跌落发生，及时诊断和治疗跌落导致的损伤，预防伤残发生，在基层医疗开展跌落伤的康复工作以减少医疗负担。

跌落伤 住院费用 影响因素 递归模型

根据WHO新近报道，伤害和慢性病已经成为全球的主要负担［1］，儿童青少年意外伤害更是导致儿童早死、残疾和增加医疗负担以及丧失生产力的最主要原因［2－3］，国内的研究发现伤害在住院病人中死因仅次于循环系统疾病，位于第二位，在男性和5～15岁人群中居于死因首位［4］。我国对伤害人群的疾病负担分析发现中国人群前5位伤害死因依次为道路交通事故、自杀、意外跌倒、溺水、意外中毒，但按伤残调整寿命年负担排序，前5位伤害依次是道路交通事故、意外跌倒、自杀、溺水、意外中毒［5］。意外跌落虽然在致死性伤害中不占有主导地位，但国内外均有研究表明儿童意外跌落在非致死性伤害中的发生率占首位［6－8］，跌落伤是儿童伤害住院的主要原因［9－10］，在疾病抢救、治疗、康复以及致残导致的经济负担，跌落伤所占比例亦是很大。意外跌落给家庭和社会均造成了严重的经济负担［11］，因此采取必要的措施对跌落伤进行预防已成为必要。

本研究利用湖南省某儿童医院2010－2014年因意外跌落而住院的患者数据对跌落伤导致的住院费用进行分析，并对其影响因素进行初步探究，了解导致跌落伤经济负担的主要因素，针对危险因素提供预防策略。

资料与方法

1．资料来源：本次研究数据来源为湖南省某儿童医院的医院信息系统2010－2014年的住院数据，根据国际疾病诊断分类ICD－10诊断为损伤中毒并结合损伤中毒外因，将因坠落、跌落、跌倒、摔倒或滑到住院的患者划分为跌落伤患者。

2．研究方法：本研究以2010－2014年因跌落伤而住院的患者为研究对象，分别对跌落伤导致的人均住院费用和人均住院天数进行趋势分析，然后针对患者的一般情况进行描述并对其住院费用的影响因素进行分析。按照住院时年龄大小（患儿年龄范围：1天～16岁），分为未学行（≤1岁），未入幼儿园（＞1～＜3岁），幼儿园（≥3～＜6岁），小学1～3年级（≥6～＜9岁），小学4～6年级（≥9～＜12岁），初中及以上（≥12岁）。采用EXCEL软件对数据进行录入以及筛选，采用M initab 17．0软件对住院费用以及住院天数进行Box－Cox正态性转换，采用SAS 9．2对不同年份的住院费用进行Cochran－Armitage趋势检验，SPSS 20．0对数据进行分析，采用率和构成比对住院患者的一般情况进行描述并对影响住院费用的因素进行分析，采用秩和检验进行单因素组间比较，采用递归系统模型对影响住院费用的因素进行多因素分析［12］，并且得到各因素影响住院费用的直接影响和间接影响进而得到路径图，检验水准α＝0．05。

结 果

1．跌落伤患者住院费用的时间趋势

本次研究跌落伤患者总共2207人，人均住院天数最少为1天，最多为114天，人均住院费用最少39．36元，最多为152960．97元；年份与人均住院天数呈现负相关趋势，趋势检验具有统计学意义（F＝9．40，P＜0．001），平均下降速度为4．2%；人均住院费用呈现逐年增加的趋势，趋势检验具有统计学意义（F＝23．42，P＜0．001）平均增长速度为8．7%，见表1。

表1 跌落伤患者住院费用的时间趋势

2．跌落伤患者一般情况及其对住院费用影响的单因素分析

跌落伤住院患者中男性患者占67．0%，住院患者的年龄主要集中在1～6岁，农村户口所占比例大于城镇户口，住院季节以秋季所占比例最高，创伤部位以上肢所占比例最高，受伤性质以骨关节面损伤为主，跌落位置以同一水平面跌落为主，跌落伤患者的治愈率为61．0%，见表2；采用秩和检验对影响人均住院费用的因素进行单因素分析，结果发现：性别、年龄、户口所在地、住院季节、创伤部位、受伤性质、跌落位置以及疾病转归对于住院费用的影响差异均有统计学意义，见表2。

3．基于递归系统模型对影响住院费用的因素进行多因素分析

采用递归系统模型对影响住院费用的因素进行多因素分析，选择住院天数和住院费用为内生变量，性别、年龄、户口所在地、住院季节、创伤部位、受伤性质、跌落位置以及疾病转归为外生变量。采用Box－Cox转换对住院天数和住院费用进行正态性转换，得到Y1＝［住院天数∧（－0．23）－1］/（－0．23），Y2＝（住院费用∧0．29－1）/0．29。

住院天数影响因素的多因素分析结果发现：年龄、户口所在地、受伤性质、跌落位置、疾病转归对住院天数有影响。以未学行的患者为对照时，小学4～6年级导致住院天数增加；农村患者住院天数较城镇患者多；以软组织损伤为对照时，骨关节损伤和内脏损伤导致住院天数增加；以治愈为对照时，未愈和其他疾病转归均导致住院天数减少；以同一水平面的跌落为对照时，从家具的跌落导致住院天数增加，以上因素对于住院天数的影响差异均具有统计学意义，见表3。

住院费用的多因素分析结果发现：年龄、住院季节、受伤性质、跌落位置、疾病转归、住院天数对住院费用有影响。以未学行的患者为对照时，除楼梯外，其他年龄组患者均导致住院费用增加；以春季为对照时，冬季住院导致住院费用增加；以头颈部受伤为对照时，上肢和下肢受伤住院费用较多；以软组织损伤为对照时，溺水导致住院费用增加；以治愈为对照时，好转导致住院费用减少；以同一水平面的跌落为对照时，除楼梯外，其他位置的跌落均导致住院费用增加，以上因素对于住院费用的影响均具有统计学意义，见表4。

4．绘制通径图并计算住院费用影响因素的直接效应和间接效应

以多元线性回归模型中的标准化回归系数作为通径系数绘制住院费用影响因素通径图，见图1。计算住院费用影响因素的直接效应和间接效应，以住院费用影响因素的总效应排序依次为：年龄、创伤部位、疾病转归、住院天数、跌落位置、受伤性质、住院季节、户口所在地，见表5。

表2 跌落伤患者一般情况及其对人均住院费用影响的单因素分析

表3 住院天数影响因素的多因素分析结果

表4 住院费用影响因素的多因素分析结果

图1 住院费用影响因素通径图

表5 住院费用影响因素的直接效应和间接效应

讨 论

全球伤害疾病负担的研究报道中指出，2010年全世界由于伤害死亡大约500万人，下降伤残调整寿命年2．79亿人年，占全球疾病负担的11%［13］。每年有超过87．5万的儿童死于伤害，而跌落有关的伤害占大多数，为儿童伤害中最为常见的外因［14］。美国的发病与死亡率周报中指出非致死性伤害所造成的医疗费用以及误工费用达到4650亿美元，而跌落伤占37%［15］。本次研究发现2010－2014年跌落伤住院人均住院费用逐年增加，人均住院天数减少，与国内关于伤害的疾病负担研究得到的结果一致［16－17］。人均住院天数减少的情况下人均住院费用仍增加，说明日均住院费用增加对于住院费用的影响作用较大，所以降低日均住院费用是减少跌落伤经济负担的关键。

由于影响人均住院费用的多种因素不仅影响住院费用，同时影响住院天数，住院天数又影响人均住院费用，其间存在着较明确的因果关系或递归式系统结构，如果只单纯采用多元线性回归分析人均住院费用的影响因素，那些通过住院天数间接影响住院费用的因素将难以被发现，所以采用递归模型对人均住院费用的影响因素进行全面分析，结果发现年龄、创伤部位、疾病转归、住院天数、跌落位置、受伤性质、住院季节、户口所在地对人均住院费用均有影响。年龄对于住院费用的影响作用最大，年龄与住院费用呈现正相关关系，即年龄越大住院费用越高，与国内的文献报道一致［18］。年龄较大的儿童发生跌落的损伤后果较为严重，所以应该把预防青少年跌落伤的发生作为预防跌落伤的重点。

受伤部位对于住院费用的影响仅次于年龄，四肢受伤住院花费较高，与国内研究结果一致［19］，主要是因为四肢受伤容易导致骨关节面损伤，骨关节面损伤的诊断、治疗和康复时间较长，所以导致治疗和康复所需要的费用较高，所以对于跌落伤导致的四肢损伤应该及时诊断和治疗，后期可转入基层医院进行康复治疗，同时应该做好随访工作，预防伤残的发生，进而减少跌落伤导致的住院费用。

高处跌落、从家具和运动设施上跌落与同一水平面跌落相比均使得住院费用增加，家庭是儿童跌落特别是高处跌落的主要场所，应该减少家庭环境内容易造成意外高处跌落伤的安全隐患，例如安全窗户的使用，国外有研究发现对安全窗户的使用立法可以减少一半从高处或者建筑物的跌落［20］；国外研究还发现孩子的游乐场所是导致儿童跌落伤费用的危险因素［21］，加强对儿童游乐设施的检查和维修以及对于有一定高度的游乐设施配备适宜材质的地面，防止儿童从游乐设施上的跌落以及减轻跌落时造成的损伤对于减少跌落伤的经济负担具有重要作用。

儿童意外跌落所造成的伤害不仅给儿童及其家庭带来巨大的身心痛苦，也给社会和政府带来巨大的经济负担，而跌落所造成的死亡和终身残疾更是给父母致命的心理打击，所以我们应该对跌落伤采取相应的预防措施。跌落伤导致的住院费用较高，针对高危因素防止跌落的发生，在跌落发生时及时提供医疗保障预防伤残的发生，在基层医疗单位开展跌落伤康复工作，同时进行随访，降低跌落伤的住院花费。

［1］World HO．World Health Statistics 2013．Geneva：World Health Organization，2013．

［2］Peden M，M cGee K，Krug E．Injury：A leading cause of the burden of disease，2000：TheWorld Health Organization，Geneva，2002．

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［4］陈娜．中南大学湘雅三医院2002－2011年住院死亡病例死因分析．长沙：中南大学公共卫生学院，2012．

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［7］管健，邓文彬，章毅，等．东莞市14岁以下儿童伤害特征分析．中华急诊医学杂志，2013，22（12）：1408-1410．

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［20］Pressley JC，Barlow B．Child and adolescent injury as a result of falls from buildings and structures．INJURY Prev，2005（11）：267-273．

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（责任编辑：刘 壮）

A Study on the Influence Factors of the Hospitalization Costs of Injury from Fall in a Children's Hospital of Hunan Province

Chang Yan，Sun Zhenqiu，Liu Siyun，et al
（Departmentof Epidemiology and Statistics，School of Public Health，Central South U-niversity（410078），Changsha）

ObjectiveTo understand the influence factors of the hospitalization costs of injury from fall in a children′s hospital of Hunan province and provide the prevention strategies to reduce the disease burden caused by fall injury．MethodsThe data comes from a children′s hospital of Hunan province Hospital Information System，and the patients diagnosed w ith fall injury from 2010 to 2014．The Cochran-Arm itage trend testwas used to analyze the hospitalization costs of different years；and using rank sum test and recursivemodel analyze the influence factors of the hospitalization costs．Path diagram was used to describe the direct effect and indirect effect of the influence factors on hospitalization costs；and sort the influence factors by total effect．ResultsThe hospitalization costs increased year by year．Sort the influence factors by total effect on hospitalization costs：age，the site of trauma，disease outcome，hospitalization days，drop location，nature of injury，length of stay in hospital，the season in hospital，household registration．ConclusionOlder children，limb injury，not cured patients increase the hospitalization cost．We should prevent the occurrence of fall injury，diagnose and treat the damage by fall to prevent the disability，and develop the rehabilitation therapy in primary medical units to reduce the hospitalization costs．

Fall；Hospitalization costs；Influence factors；Recursivemodel

中南大学教师研究基金项目“基于针对性健康教育的综合干预策略在我国城乡小学生伤害预防中的效果－整群随机对照试验”（905010029）

△通信作者：胡明