易鑫 华琦

作者单位：100053 北京市，首都医科大学宣武医院心脏科

病例讨论

急性主动脉夹层误诊一例

易鑫 华琦

作者单位：100053 北京市，首都医科大学宣武医院心脏科

急性主动脉夹层； 急性冠脉综合征

急性主动脉夹层（acute aortic dissection）是由于血液通过动脉内膜破口进入主动脉壁中层形成夹层血肿，并延伸剥离而引起的严重心血管急症[1,2]。本病尚没有确定的单一病因，已经确定的危险因素有高血压、结缔组织病、主动脉炎性病变、医源性、创伤性及药源性等[3]。国内有文献报道50%以上的患者合并有高血压[3-5]。临床上主要表现为撕裂样胸骨区剧痛，伴濒死感、大汗、烦躁，部分患者可表现为晕厥、休克等症状，合并症多与夹层起始及延伸累及的血管有关，可合并主动脉关闭不全、急性心肌梗死、心脏压塞、头晕、失语、偏瘫、腹痛、腰痛、血尿等[1]。本病少见，在急性非创伤性胸痛患者中占0.3%[6]，男性比例明显高于女性，约4∶1，发病年龄高峰在 50～60 岁，明显低于国外的 60～70 岁[4,5]。本病是急诊“致死性胸痛之一”，如诊治不及时，发病24 h内病死率25%，48 h内病死率50%，1周内病死率60%～70%，甚至达91%[7]。现报告一例“急性主动脉夹层”临床误诊为“急性冠脉综合征”的病例，以期为该病的诊断和治疗提供参考。

1 病例资料

患者男性，55岁，因“胸痛2天”于2014年11月24日以“急性冠脉综合征”收入首都医科大学宣武医院心脏科监护室。

患者入院前2天（2014年11月22日）无明显诱因突然出现胸痛，位于心前区，约手掌范围大小，程度较重，伴濒死感，伴大汗、黒蒙、双侧上肢麻木感，无肩背部放射痛，无胸闷、心悸、呼吸困难，无头晕、头痛、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰、咯血，症状持续30 min不缓解，遂就诊于我院急诊。行心电图检查提示：窦性心律，心率66次/min，电轴左偏，Ⅰ、Ⅱ、V5～6导联 ST 段压低 0.05～0.20 mV，Ⅱ、aVF、V4～6 导联T波倒置。急查心梗三项示：TnI＜0.010 ng/ml，CK-MB 2.3 ng/ml，MYO 69 ng/ml，考虑“急性冠脉综合征”。予阿司匹林300 mg、波立维300 mg嚼服，硝酸异山梨酯静脉输液等治疗后，胸痛症状缓解80%，但是仍有轻度持续性心前区疼痛，建议患者住院进一步诊治，患者及其家属拒绝，反复劝说无效。2014年11月24日患者因仍有持续性胸痛，程度为最重时的10%～20%，就诊于我院心脏科门诊，以“急性冠脉综合征”收入心脏科监护室。

既往史：患者有高血压史10余年，血压最高为180/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未规律监测血压和服药；有吸烟史10余年，20支/d，未戒烟；否认饮酒史，否认糖尿病、高脂血症史。

入院查体示：心电监护示，左上肢血压136/90 mm Hg，心率90次/min，呼吸20次/min，血氧饱和度98%。神志清楚，精神尚可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率90次/min，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，无心包摩擦音，叩诊心界不大，腹软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入室心电图检查示窦性心律，心率85次/min，电轴左偏，左心室肥大，V3R、V4R、V5R导联呈rQ型，V7～9导联T波低平。

入院后诊疗经过：入院后查凝血示，Fib 5.09 g/L，D-二聚体 1.31 μg/ml；尿常规示，尿蛋白 2+，潜血 1+，红细胞计数5/HPF；血常规示，白细胞计数11.28×109/L，中性粒细胞计数8.76×109/L，中性粒细胞百分比77.7%，血红蛋白169 g/L，血小板计数204×109/L；生化全项示，总胆红素32.99 μmol/L，直接胆红素 9.65 μmol/L，间接胆红素23.34 μmol/L，肌酐 78 mmol/L，钾 3.08 mmol/L，C-反应蛋白139 mg/L，动态红细胞沉降率22 mm/h。初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛BraunwaldⅢ级，高血压3级极高危”。予异舒吉扩张冠脉，立普妥调脂、稳定斑块，阿司匹林、波立维抗血小板，低分子肝素抗凝，倍他乐克降低心肌耗氧，蒙诺抑制心室重构等治疗。入院第2天行床旁心脏彩超检查示：升主动脉明显增宽，直径50 mm，内膜呈套管样，未见明显飘动。结合患者持续心前区疼痛，心电图演变不明显，反复复查心梗三项阴性，提示急性主动脉夹层可能性大。立即停用阿司匹林、波立维、低分子肝素等药物，严格控制血压，嘱患者严格卧床休息，禁止下床活动。立即联系CT室行胸+腹主动脉平扫+强化+三维CT检查示：升主动脉及主动脉弓略宽，主动脉弓部至腹主动脉远端腔内可见贯穿管腔的线状影，将主动脉分为两腔，真腔偏右，呈椭圆形，假腔呈新月状，主动脉弓水平及近肾动脉水平可见破口，假腔内强化略低于真腔，至肾动脉开口水平以下未见明显对比剂充盈，左锁骨下动脉起始部及腹腔动脉起始部可见受累，肠系膜上下动脉及双肾动脉均开口于真腔，两侧髂总动脉未见明确异常。更正诊断为主动脉夹层DebakeyⅢ型。给予艾司洛尔及蒙诺联合降压、控制心室率，将血压控制在110～130/60 mm Hg，心率60次/min左右，后转入血管外科监护室，期间有间断发热不适，体温波动在37.0℃～38.0℃，考虑血栓吸收热。积极完善术前准备后，于2014年12月3日行全麻下“主动脉夹层覆膜支架腔内修复术+右股及左肱动脉修补术”，手术过程顺利，术后患者病情平稳出院。嘱其控制血压，定期复查主动脉CTA。

2 讨论

在临床上，对于剧烈胸痛、后背痛、腹痛、晕厥等患者，均应考虑与急性主动脉夹层相鉴别。但是本病临床表现复杂，无特异性，确诊依靠心脏彩超、多排螺旋CT、MRI和主动脉造影等检查，故本病有一定的误诊率。国内有文献报道其误诊率为13.6%，误诊最多的为心绞痛、心肌梗死和胰腺炎等[3]。另有文献报道误诊为急性冠脉综合征的概率有9.9%[5]。

本例患者，中年男性，急性起病，临床上主要表现为持续性心前区疼痛不适，既往有高血压病史多年，临床上误诊为“急性冠脉综合征”，予抗凝、抗血小板等冠心病二级预防治疗。分析可能存在的误诊原因如下：①该患者主要表现为心前区疼痛等不适，症状不典型，初次就诊予抗血小板、扩冠等治疗后，自觉胸痛症状大部分缓解，未引起足够重视，拒绝进一步住院行冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等诊治，未能及时给确诊提供线索。②该患者因持续性重度胸痛30 min不缓解就诊，胸痛表现类似“急性冠脉综合征”，行心电图检查示多导联ST段压低、T波倒置，可见心肌缺血的表现。③该患者缺乏主动脉夹层的典型体征，两侧上肢血压相差＜10 mm Hg，两侧脉搏对称，主动脉瓣听诊区未闻及舒张期杂音，未闻及腹部血管杂音。

患者在入院后第2天仍有轻度心前区疼痛，心电图没有典型的动态演变，心肌酶多次复查为阴性，同时血压偏高，引起我院CCU医师的警觉，考虑急性主动脉夹层不能除外。立即行床旁心脏彩超检查发现升主动脉瘤样扩张，完善胸+腹主动脉平扫+强化+三维CT检查发现，主动脉夹层（DebakeyⅢ型），左锁骨下动脉及腹腔动脉起始部受累。及时更正诊断，采取相应的治疗措施，患者病情平稳出院，预后良好。

急性主动脉夹层发病多突然，无明显诱因，因撕裂发生的部位、范围和程度不同，有全身多系统的症状和体征，临床表现复杂。首诊医师对本病的警惕性不够，在考虑常见病及多发病并给予相应的治疗后，未及时修正临床诊治思路，未考虑到该病可能，导致误诊的发生。故在临床诊治中应及时、恰当完善心脏彩超、主动脉螺旋CT、造影等检查，以明确诊断，同时在治疗中，结合患者对治疗的反应、化验检查结果等随时分析，及时更正诊断和治疗，对患者预后的改善有积极的作用。

［1］王吉耀，廖二元，黄从新，等.内科学.2版.北京：人民卫生出版社，2010：378-381.

［2］彭宇镇，龚浩，胡威，等.急性主动脉夹层38例分析.中国心血管病研究，2008，6：602-603.

［3］苏存华，谈梦伟，陆方林，等.268例急性A型主动脉夹层临床资料分析.国际心血管病杂志，2013，40：189-191.

［4］陈羲，王瑜，张源明.238例主动脉夹层患者临床特征及预后分析.中国医学创新，2010，7：11-13.

［5］闫圣涛，张国红，练睿，等.162例急性主动脉夹层临床分析.中华急诊医学杂志，2015，24：729-734.

［6］张健，胡大一，孙金勇，等.急性胸痛患者的病因调查及胸痛中心对胸痛患者诊疗时间的影响.临床心血管病杂志，2010，26：618-620.

［7］高明明，胡大一，麻京豫.主动脉夹层的临床诊断和治疗.中国医刊，2000，35：34-36.

A case report:misdiagnosis of acute aortic dissection

Acute aortic dissection； Acute coronary syndrome

华琦，E-mail：huaqi5371@medmail.com.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．025

R543.1

B

1672-5301（2017）03-0287-02

2016-10-12）