冯 妍 刘金锋

（哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科，哈尔滨 150086）

•综 述•

腰交感神经微创介入治疗下肢疼痛的研究进展

冯 妍 刘金锋Δ

（哈尔滨医科大学附属第二医院疼痛科，哈尔滨 150086）

腰交感神经阻滞对交感神经相关的下肢疾病具有诊断与治疗作用。经皮腰交感神经阻滞与毁损作为一种微创治疗方法在良性缺血性下肢疼痛和神经病理性下肢疼痛的治疗当中发挥重要作用。因其具有安全微创等优点，正在逐渐取代开放手术及腔镜下腰交感神经切除手术，广泛应用于临床。本文就经皮腰交感神经微创介入技术的解剖学基础、作用机制、化学及物理毁损方法、定位及穿刺方法等方面做一综述。

腰交感神经；微创介入；作用机制；化学及物理损毁；定位及穿刺方法

腰交感神经微创介入治疗是指在影像学（X线摄影、CT及MRI扫描、超声）引导下，采用微创经皮穿刺方式，应用神经阻滞剂或神经毁损药物以及射频消融等方法，对腰交感神经节进行破坏，达到微创下腰交感神经节切除的目的，可以治疗各种交感相关性下肢神经病理疼痛及下肢缺血性疾病。

其主要理论依据为：①交感神经在神经病理性疼痛中起到重要的信号传递作用，切断交感通路可使相应区域疼痛消失；②交感神经调节多种疼痛相关介质的产生与释放，如神经细胞生长因子(nerve growth factor, NGF)、IL-8及缓激肽等[1]；③交感神经参与血管舒缩调节，交感神经毁损可扩张下肢痉挛血管，增加侧支循环，改善局部血供，促进致痛物质清除，促进局部溃疡愈合。

目前该项技术已广泛应用于下肢末梢循环障碍性疾病治疗，如Buerger's病、血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症[2]、雷诺氏病、糖尿病足、冻伤、难治性溃疡、多汗症[3]、下肢骨无菌性坏死等；以及神经病理性下肢痛治疗，如下肢烧灼痛、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、下肢外伤后反射性交感神经萎缩症、脊柱手术后下肢痛、癌性痛等。Liao SF[4]等将腰交感神经阻滞用于治疗妇科癌症相关的下肢淋巴水肿，结果显示在3次治疗之后患者淋巴水肿明显缓解，大腿及小腿腿围均值分别从56.38±4.77 及35.33±3.51 cm降至52.19±5.55及33.28±2.50 cm，NRS评分从2.17降至1.28。

此外，对于其他疾病如蜘蛛叮咬后顽固性疼痛以及慢性运动引起的腿部疼痛等，采用该技术治疗同样疗效显著。

1. 腰交感神经相关解剖

（1）腰交感干及神经节：腰交感干属于腹膜外组织，位于脊柱前外侧缘与腰大肌之间，其前方有椎前筋膜覆盖。向上方与胸交感干相延，向下方与骶交感干相延，左右交感干通过交通支相互连接。腰交感神经节的大小、数量和位置是可变的，数目在2～8个之间不等，4个较为常见。可出现神经节之间的合并，通常为两个节的合并，常位于腰椎间盘处。少数情况于交感干下端出现节间支的分裂。文献报道交感干分裂出现率为(36.4±2.6)%[5]。腰交感干交通支的存在及节间支的分裂成为交感神经毁损术后疗效不理想的原因之一[6]。

（2）腰交感神经邻近结构：①毗邻的动静脉：右交感干位于腰椎右前方与腰大肌之间，其前外侧有下腔静脉走行，前方有时有1至2支腰静脉越过。左腰交感干位于腰椎左前方，其内侧缘为腹主动脉，两者相伴走行。两侧腰交感干的下端走行于左右髂总静脉后方[7]。②毗邻的肾脏与输尿管：右肾上端平T12，下端平L3；左肾上端平T11，下端平L2。左右肾脏内后方为左右交感干，双侧输尿管于L4水平临近双侧交感干。这样的解剖特点决定了行腰交感神经毁损术时穿刺角度不宜向外侧偏斜过大，否则易造成肾脏损伤或者刺破输尿管。③毗邻的神经：生殖股神经纤维由L1-L2脊神经前支发出，向前内下方穿越腰大肌肌纤维，多于L2-L4椎体或椎间盘水平穿出腰大肌，其中L3水平穿出者较多，穿出点距离腰大肌内侧缘0.05 cm至4.43 cm不等[8]，文献报道平均值为2.5 cm。对于生殖股神经穿出点距离腰大肌内侧缘位置较近的患者，行腰交感神经毁损术时应特别小心，化学毁损剂流动性大，扩散易损伤毗邻生殖股神经，使患者出现阴囊或大阴唇、股三角上方和大腿前侧放射性疼痛。

2. 作用机制

（1）治疗下肢缺血及缺血性疼痛：下肢缺血性疾病分为急性缺血与慢性缺血，急性缺血常表现为患肢苍白冰凉、疼痛、运动以及感觉功能异常；慢性缺血通常可见间歇性跛行、缺血性静息痛、溃疡和坏疽。动脉粥样硬化和血栓闭塞性脉管炎是下肢缺血性疾病常见原因，因引发患肢中小血管痉挛、狭窄以及闭塞，患肢血供不足，产生缺血性疼痛及肢体坏死。

腰交感神经毁损术使交感神经纤维化，产生“失交感作用”，使下肢血管紧张度下降，解除血管平滑肌痉挛，增加皮肤血管床中侧支循环以及动静脉分流，使足部皮肤充血呈现粉红色。研究表明[9～11]，阻断交感神经可减少血浆内皮素ET（具有强烈缩血管作用，可以产生强烈的动脉痉挛）的释放，使其与降钙素基因相关肽CGRP（逆转血浆内皮素的缩血管效应，有效缓解血管痉挛）达到动态平衡，通过纠正血管活性物质代谢失衡，进一步改善下肢组织灌注，促进致痛物质消除，减轻缺血性疼痛。

（2）治疗下肢神经病理性疼痛：神经病理生理学表明，正常生理条件下，感觉传入途径与交感传出途径是互相独立的。然而在周围神经损伤时，在神经损伤区，组织炎症区，与损伤区域相关的非损伤传入神经纤维、背根神经节(dorsal root ganglion,DRG)都会发生交感-感觉耦联。这种耦联是一种化学耦联，有多种化学介质参与其中。在此偶联中，感觉神经元细胞膜内α2-肾上腺素能受体上调，表现出对肾上腺素能受体激动剂的敏感性增高，对交感神经节后纤维兴奋产生异常敏化，引发痛觉过敏、触发痛及自发性疼痛。

Iwase T等[12]认为，周围神经损伤时，DRG中的交感神经纤维芽生是交感-感觉耦联形成的主要机制，交感芽支在感觉神经元周围形成网篮状结构，形成二者间联系。钾离子通道阻滞剂（如溴苄铵）通过促使感觉神经元末梢异常放电可以增加交感节后纤维的芽生。相反， Xie[13]等研究发现，钠离子通道阻滞剂（如河豚毒素TTX）注入损伤神经可以抑制这种自发性放电，减少交感芽生，减轻神经病理性疼痛，注入正常神经则无此效应。Li[14]等实验证明，全身应用曲安奈德通过减少DRG中交感神经纤维芽生，减少细胞因子释放，也可缓解疼痛。

3. 化学及物理腰交感神经阻滞及毁损

（1）化学性腰交感神经阻滞及毁损：常用的化学性交感神经阻滞药物如局麻药（利多卡因、罗哌卡因等），毁损药物如醇基化合物（无水乙醇）、细胞毒性药物（多柔比星、庆大霉素）以及苯酚甘油等[15]。亚甲蓝以往做为解毒剂使用，现已用于局部注射治疗疼痛。低浓度亚甲蓝局部小剂量注射可逆性毁损感觉神经末梢，同时通过神经细胞膜氧化、细胞膜内钠通道阻滞等途径[16]起到镇痛作用，联合应用利多卡因及罗哌卡因可以避免亚甲蓝应用时出现局部灼痛。

Waldman S.研究认为[17]，化学性神经损毁药物因具有较大流动性，可能对相邻生殖股神经、腰神经丛造成永久性神经损伤，产生瘢痕组织范围大，影响神经再生后再次治疗。Carroll等[18]尝试将局麻药物与其他药物联合应用，使神经阻滞镇痛时间尽可能延长，达到与神经毁损相近的治疗效果。Carroll等对7名VAS大于6分疼痛超过6个月的CRPSⅠ型下肢疼痛患者行腰交感神经阻滞，结果显示，单独使用0.5%布比卡因镇痛维持0～12天（中值少于10天）；0.5%布比卡因与75单位肉毒素复合应用镇痛维持12～253天（中值71天）。肉毒素与布比卡因复合应用可明显延长镇痛时间。Chen LC等[19]报道在2名CRPS患者治疗中，使用利多卡因和可乐定联合应用获得了满意且较持久的镇痛效果。类固醇激素类药物也可作为辅助用药，机制可能为减少交感神经纤维芽生，降低感觉神经末梢自发放电频率，减少背根神经节中各种细胞因子以及神经细胞生长因子的产生，从而抑制疼痛发生。

（2）物理性腰交感神经毁损：经皮物理毁损方法，有微波热疗、激光热疗、射频热凝和低温冷冻技术。物理毁损因定位准确，损伤范围小，并发症少，可反复施行，应用逐渐增多。微波、激光、射频热疗通过作用于交感神经节、干等部位使蛋白质凝固变性，阻滞神经冲动的传导，产生“失交感作用”，同时还可阻滞感觉冲动传递，减少疼痛诱发的小血管痉挛，改善局部微循环。激光热疗还可以使神经细胞产生内啡肽物质从而发挥镇痛作用。低温冷冻技术在神经细胞内外产生冰晶，破坏细胞膜、髓鞘及施旺细胞，通过神经结构破坏阻滞神经冲动传导，达到镇痛效果。傅洪[20]等研究发现，利用高强度聚焦超声阻滞腰交感神经节，可以降低外周血中5-羟色胺(5-HT)及前列腺素(E2)（强外周致痛因子）的浓度，改善外周动脉闭塞缺血导致的疼痛。

4. 穿刺节段、定位方法与穿刺路径

（1）穿刺节段：可以选择单一节段，也可于多节段进行神经阻滞。Ji Hee Hong等[21]认为，在L2水平施行腰交感神经阻滞腰大肌损伤的发生率最低。Ranson等[22]于MRI下测定椎旁肌肉横截面积，测得腰大肌的横截面积在L2水平（9.75，左侧）小于L3（16.26，左侧）及L4（24.11，左侧）。Ji Hee Hong等[21]推测，L2水平腰大肌横截面积最小与该部位腰大肌注射损伤发生率低相关。Sayson等[23]评估腰交感神经阻滞中生殖股神经损伤的发生率，L2水平（0%）远小于L4水平（40%）。L2以下节段交感神经节前纤维均经L2交感神经向下走行，再经灰交通支返入腰神经，支配下肢，因此单一节段阻滞或毁损于L2进行可获得较好效果。

多节段交感神经阻滞与单一节段相比，优点为效果相对完全，疗效确切，单次注入药物容量小，产生疤痕组织小，弊端是延长操作的时间、增加穿刺次数、增加损伤风险及患者接受辐射剂量。在临床治疗当中，还可采用将硬膜外导管置于腹膜后间隙腰交感神经链所在区域，持续注入局麻药进行连续腰交感神经阻滞[24]。

（2）定位方法：交感神经穿刺影像学定位方法在技术发展推动下，从最初的体表定位法演进到C臂X线引导下定位、CT扫描定位，再到MRI下定位[25]。

①临床上X线引导下定位应用广泛，对设备要求低，弊端为定位不够精确，频繁透视曝光辐射量大。②CT下行交感神经定位的可视性优于X线下，通过CT行穿刺距离及角度测量，定位精准。③MRI的多轴位成像技术可以更为清晰的观察神经阻滞剂的分布状况，提高定位的精确度，改善疗效并且减少术后并发症的发生率。④超声定位对于临床疼痛医师是一项新技术，可在超声引导直视下于超声横断面上识别目标神经与毗邻血管及周围组织，提高穿刺成功率，减少并发症，并可避免放射线辐射损伤，临床优势明显。

（3）穿刺路径：腰交感神经穿刺路径有旁脊椎途径，经腹途径以及经椎间盘途径。①旁脊椎途径：最常用的穿刺路径，操作相对容易，成功率高，但因穿刺针穿过腰大肌腱弓时留下针道，药物可经此扩散入腰大肌，引起走行其中的生殖股神经损伤。股外侧皮神经与生殖股神经解剖位置接近，其神经纤维与生殖股神经纤维相互交联，甚或是自生殖股神经发出，化学药物浸润腰大肌容易同时损伤股外侧皮神经。②经腹途径穿刺：穿刺针可直接穿过肠管，因其不穿过腰大肌，避免了生殖股神经及股外侧皮神经损伤，然而刺破肠管导致腹腔内感染的风险仍然不能忽视。③经椎间盘穿刺：通常在L2-3椎间盘水平进行穿刺，此处椎间关节外凸不明显，进针相对容易，且此水平腰椎前外侧有较大的腰交感神经节聚集，为穿刺首选。穿刺点取正中线旁开2.5～4 cm，进入椎间盘时，部分患者会出现腰深部一过性钝痛，为刺激椎间盘表面窦椎神经所致。穿刺针于椎间盘2/3处穿过间盘纤维环、前纵韧带，感觉到抵抗感消失，行影像学定位，注入造影剂确认穿刺到位后行神经阻滞或毁损。临床实践表明于术前30～60分钟静脉应用抗生素可减少经椎间盘法感染的发生率。

经椎间盘法与旁脊椎法在治疗效果上无本质差异，但因经椎间盘法未损伤腰大肌，可避免化学药物腰大肌浸润带来的神经损伤，同时需注意斜行于椎间盘前方的腰动脉，避免穿破腰动脉引发大出血或血管内注射[26,27]。

5. 并发症

交感神经毁损术并发症发生率取决于手术方法。外科手术交感神经切除术后死亡率曾经高达9.6%[28]。影像引导微创介入技术显著降低了死亡率，CT引导下经皮交感神经切除术死亡率几乎为0%。化学性腰交感神经切除术中短暂的生殖股神经损伤的发生率大概为5%～10%，而外科手术下交感神经切除术神经损伤发生率为11.9%。Feigl等[29]认为经椎间盘穿刺技术可避免生殖股神经和股外侧皮神经的损伤，但也有引发椎间盘炎、神经根损伤、椎间盘突出、椎间盘退变加速等并发症的风险。旁脊椎穿刺法如若出现神经根损伤及脊髓注射还可能导致截瘫等严重后果。其他并发症，如输尿管损伤的发生率约占1%，损伤可导致输尿管狭窄或闭塞，造成尿储留。于术前静脉注射20 ml造影剂有助于确定输尿管位置从而避免意外的损伤。射精障碍可出现于双侧第一腰神经阻滞时。另外，出血、血肿、感染和脓肿发生比较少见。

6. 展望

下肢疼痛性疾病显著影响患者运动能力，带来身心损害和经济负担，严重降低患者生存质量。腰交感神经微创介入手术是治疗下肢良性缺血性及神经病理性疼痛的有效方法，因其安全微创、操作简单、能够重复实施且相对经济等优点易于被患者接受。在选择腰交感微创介入治疗之前医生应充分考虑患者的原发疾病状态、伴发疾病以及机体承受能力，客观权衡患者所承担的风险和所获得的受益，优化治疗方案。选择合适的穿刺入路及安全有效的神经毁损药物或者物理消融方法，以此保障治疗效果，降低并发症发生率。

交感微创介入手术的应用，为治疗多种交感相关性疼痛提供了新思路、新方法，随着对交感神经系统相关研究的进一步深入，未来该项技术会在更广阔的领域中得到应用。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.010

△通讯作者 mzliujf2004@126.com