李怡华

（山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030000）

肥厚型心肌病的临床研究

李怡华

（山西医科大学第一临床医学院，山西 太原 030000）

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种以心肌呈不对称性肥厚引起心室腔变小，左心室舒张功能下降，心室充盈受阻为基本特征的心肌病，是具有高猝死风险的常染色体显性遗传性疾病。HCM根据左室流出道压差大小又可分为梗阻性肥厚型心肌病（HOCM）和非梗阻性肥厚型心肌病。因临床表现及自然病程多样，使其早期预防、诊断及治疗判断困难，本文就此病流行病学、遗传学特点、病理生理、临床表现及治疗等方面进行综述。

肥厚型心肌病；研究

1 流行病学

HCM是一种常见的心血管疾病，且可发病于任何年龄，男女均可发病，其中男性患者多于女性。西方近几十年的多项流行病学调查结果显示成人HCM患病率约为0.2%[1]。我国2001年进行的一项大型基于超声心动图检查的8080例调查结果显示，HCM患病率为0.16%，男性患病率为0.22%，女性为0.11%[2]。同时HCM是青少年和运动性猝死最主要的原因之一。

2 遗传学特点

随着HCM被临床医师和病理学家发现和研究，认识到其具有以下临床特点：无法用常规的心肌肥厚诱因，如主动脉狭窄及高血压解释的左心室肥厚；呈家族聚集分布，一级亲属患病风险较高。所以考虑遗传因素占主要方面。研究发现约30%～50%的HCM患者主要由编码心脏β-肌球蛋白重链（cardiac beta-myosin heavy chain，MYH7）基因突变所致[3]。遗传方式多遵循常染色体显性遗传模式。到目前，已经发现的HCM致病基因大约有20个，包含了450余种突变[4]。

3 病理生理

心室收缩期，肥厚的室间隔使左心室流出道梗阻，这种情况在HOCM比较突出，同时左室流出道狭窄造成通过该部位血流速度加快，通过文丘里效应，吸引二尖瓣前移，导致梗阻进一步加重，并引起二尖瓣关闭不全；心肌肥厚导致心肌顺应性减低，心室舒张期充盈发生障碍，舒张期末压升高，继而肺静脉压力增加，可出现肺淤血；由于舒张期左室充盈量减少，故心输出量降低；左心室肥厚，心肌耗氧量增加，冠状动脉血供氧量相对不足，加之舒张功能异常，舒张期延长，心腔内张力增高及心输出量降低等因素导致冠状动脉血流减少引起心肌缺血。

4 临床表现

HCM患者起病缓慢，临床表现多样，部分患者症状轻微，病情稳定，但某些患者可以以猝死为首发症状。HCM常出现呼吸困难，多劳累后出现，严重者呈端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。部分患者会出现劳力性心前区疼痛，类似心绞痛，服用硝酸甘油后症状加重。头晕与晕厥多在活动时出现。晚期患者心肌出现广泛纤维化，心脏收缩功能明显减退，易出现心力衰竭及猝死。

体格检查可见心脏相对浊音界向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举性搏动。听诊第二心音常呈反常分裂，第三心音常见于伴有二尖瓣关闭不全的患者。流出道梗阻者可于胸骨左缘心尖内侧闻及收缩中期或晚期喷射性杂音，可伴有收缩期震颤。约半数患者心尖区也可听到收缩期杂音。

5 辅助检查

5.1 心电图无特异性

主要表现为ST-T改变、倒置T波和异常q波等。约80%以上患者可出现非特异性ST-T改变，且冠状动脉多数正常。心尖肥厚型心肌病由于心肌内血管分布异常可有巨大倒置T波。部分患者有深而窄的异常Q波。左心室肥厚及左束支传导阻滞也较常见。也可有各种类型的心律失常。

5.2 超声心动图（UCG）

是HCM最常见的辅助检查，典型的肥厚型梗阻性心肌病超声心动图表现为：①不对称的室间隔肥厚，室间隔厚度与左室后壁厚度之比＞（1.3～1.5）:1，室间隔厚度至少＞15 mm。室间隔流出道部分于左心室内突出，左心室腔缩小，流出道狭窄。②二尖瓣前叶在收缩期前移（systolic anterior motion，SAM）。③左心室舒张功能异常。运用多普勒法可以判断杂音的起源和计算梗阻前后的压力差便于后续治疗。作为临床上诊断HCM的最常用的依据，UCG具有较高的敏感性和特异性，但其准确性一定程度上受超声科医师经验、投射角度及透声条件影响。

5.3 心脏核磁共振成像（Cardiovascular Magnetic Resonance，CMR）

CMR是临床用来判断心肌厚度最敏感可靠的无创检查方法，主要应用于一些高度怀疑HCM但超声无法确诊的患者。

5.4 遗传咨询和遗传检测

HCM是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传疾病，常呈家族聚集分布，所以2014欧洲心脏病学会（ESC）肥厚型心肌病指南建议对于HCM患者家族成员进行遗传咨询和对于先证者进行遗传检测以便本病早期诊断和早期治疗[5]。

6 诊断及鉴别诊断

2014 ESC肥厚型心肌病指南：成人中HCM诊断标准为：任意成像手段（UCG、CMR或CT）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm；对于儿童诊断HCM需要保证左室室壁厚度≥预测平均值的两个标准差[5]。

HCM需要与心室间隔缺损、主动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣关闭不全、冠心病鉴别，也需要同异常物质沉积如淀粉样变、糖原贮积症、线粒体肌病等引起的心肌肥厚鉴别。

7 治 疗

HCM的治疗主要为了缓解症状、减少合并症及预防猝死，包括一般性治疗、药物治疗、介入治疗及手术治疗。一般性治疗主要是生活干预，避免诱发或加重左室流出道梗阻以预防猝死发生。药物治疗主要包括β受体阻断剂、二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂及抗心律失常药物。介入治疗包括经皮室间隔化学消融、起搏治疗及埋藏式心脏复律除颤器。手术治疗包括室间隔切除法和心脏移植。治疗过程中应注意个体化。

7.1 药物治疗

从上世纪60年代β受体阻断剂开始应用于HCM治疗，至今β受体阻断剂已成为HCM一线治疗药物之一。主要作用机制是能减低心肌收缩力及对交感神经系统和儿茶酚胺的抑制。但临床应用差异较大，只有部分患者的症状得到缓解。对于β受体阻断剂治疗无效的患者，钙离子通道阻滞剂对改善症状常有效。β受体阻断剂和钙离子拮抗剂联用可以提高疗效并减少副作用。抗心律失常药物主要用于控制快速型心律失常，改善血流动力学。上述药物可以缓解临床症状，但易产生耐药性及药物副作用而被迫停药。

7.2 经皮腔内化学心肌间隔消融术（Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation，PTSMA）

PTSMA最早于1995年由Sigwart完成[6]。其原理经冠状动脉间隔支注入无水乙醇造成该供血区域心肌缺血、坏死及变薄，使心室流出道梗阻减轻或消失，从而改善HOCM患者的临床症状。刘蓉等[7]学者随访调查研究了阜外医院2005年9月至2013年12月经皮无水酒精室间隔心肌消融术治疗的梗阻性肥厚型心肌病患者227例得出结论PTSMA治疗梗阻性肥厚型心肌病可有效改善患者症状，长期预后良好；左心室流出道残余压差、无水酒精用量少及术中未出现一过性三度房室传导阻滞是预后的独立预测因子；并且研究表明化学消融远期并未增加室性心律失常及猝死发生率。但PTSMA需要有合适的靶血管，因没有适合的靶血管，临床上5%～8%的患者无法施行PTSMA[8]。对于室间隔弥漫性明显增厚患者也不适用。

7.3 经导管射频消融术

射频消融术近几年发展迅速，广泛用于治疗各种心律失常，如心房颤动、阵发性室上性心动过速等。射频消融用于心脏消融，具有定位精确，损伤灶局限和易于控制等优点。一项包含19例患者的研究提示，对于不适合PTSMA和外科切除术的HOCM患者可考虑室间隔射频消融术[9]。但目前，采用射频消融术治疗HOCM的患者仍较少，病例皆是由较大的中心研究和发布的，且缺乏长的随访数据。此外，作为一项治疗HOCM的新技术，尚未见室间隔射频消融术和其他治疗方法，如药物治疗、外科室间隔切除术或PTSMA的病例对照研究，其效果仍有待证实。

7.4 起搏治疗

选择放入右室心尖起搏器可减轻左室流出道梗阻和二尖瓣反流，有助于治疗某些有流出道压力阶差和严重症状患者，对于药物治疗不能缓解症状而不适合消融和手术治疗的患者可以选择双腔起搏器治疗。

7.4 埋藏式心律转复除颤器（（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）

HCM是突发性猝死的常见原因之一，猝死率1%/1年，常见于青少年及青年运动员。所以，接诊HCM患者后评估猝死危险并采取相应预防措施是必要的。2014ESC肥厚型心肌病指南建议对于肥厚型心肌病患者（年龄≥16岁）采取HCM风险-心源性猝死评估5年后心脏骤停的风险，根据评估得出数值，在临床工作中进行个体化的ICD植入推荐[5]。

7.5 外科手术治疗

自世界首例室间隔心肌切除术报道到现在，外科手术治疗肥厚型心肌病约有50年，术式也由Morrow经典术式发展为改良术式。由于手术操作直观，可以准确地切除肥厚的室间隔心肌，长久改善左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，降低心力衰竭风险，改善生存质量，达到患者长期获益。虽然外科手术治疗创伤大，操作复杂，对术者技术和经验要求严格，但多年的随访观察证实，外科手术目前仍然是治疗HCM的金标准。

综上所述，室间隔化学消融术和经导管射频消融术的开展为HCM患者带来了新的治疗选择和希望。ICD显著降低了心源性猝死的发生。但这些治疗措施主要是为了缓解症状、减少合并症和预防猝死，仍各有不足，所以HCM的根本治疗方法人们寄希望于从分子遗传学层面抑制HCM相关基因突变的表达，修复突变的基因，才能从根源上预防心肌肥厚、猝死和心力衰竭的发生。

[1] Maron BJ,Gardin JM,Flack JM,et al.Prevalence of hyper‐trophic cardiomyopathy in a general population of young adults[J]. Circulation,1995,92(4):785-789.

[2] Zou Y,Song L,Wang Z,et al.Prevalence of idiopathic hy‐pertrophic cardiomyopathy in China ：a population‐based echo‐cardiographic analysis of 8080 adults[J].Am J Med,2004,116(1):14-18.

[3] Jarcho JA,McKenna W,Pare JA,et al.Mapping a gene for familial hypertrophic cardiomyopathy to chromosome 14q1[J].N Engl J Med,1989,321(20):1372-1378.

[4] MARIAN,MD A J,ROBERTS,MD R.Molecular geneticsof hypertrophic cardiomyopathy[J].Annu Rev Med,1995,46(1): 213-222.

[5] Sigwart U.Non-surgical myocardial reduction for hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Lancet,1995,346(8969):211-214.

[6] 刘 蓉,树 宾,胡奉环,杨伟宪,等.经皮室间隔心肌消融术治疗肥厚型心肌病的长期预后及其影响因素[J].中华心血管病杂志,2016,44(9):771-776.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2095-6681.2017.14.11.02