马丽，张守字，武海燕，曹萌，张力

(北京老年医院精神心理一科，北京 100095)

随着人口老龄化，阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)已经成为人类死亡的主要原因之一[1]。AD 在老年人群中患病率约为15%，严重危及患者的生命健康[2]。60%～98%的痴呆患者在疾病不同阶段中都会出现精神行为症状(behavioral and psychological symptom of dementia，BPSD)[3]。BPSD是痴呆患者就诊和住院的最主要原因，可降低患者生活质量，增加照料者负担，亦是照料者最为苦恼的事情。非药物策略被推荐为BPSD的一线处理方式[4]。音乐治疗是一种重要的非药物治疗方式，对患者的幻觉、激越、焦虑、淡漠、激惹性及异常运动等症状均有改善作用[5]。本文旨在探讨音乐疗法联合奥氮平(olanzapine)治疗AD伴有BPSD的治疗效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2014年2月至2016年2月期间在北京老年医院精神心理科住院的伴有BPSD的AD患者89例，其中男性51例，女性38例，年龄65～86岁。纳入标准：(1)符合美国国立神经疾病、语言交流障碍和卒中研究所AD及相关疾病学会可能或很可能AD诊断标准；(2)AD病理行为评定量表(behavioral pathology in Alzheimer’s disease rating scale，BEHAVE-AD)总分≥8分，有明显的知觉、思维内容、心境或行为障碍，简易精神状态量表(mini-mental state examination，MMSE)测定≤24分；(3)Hachinski缺血评分≤4分，头颅CT或MRI检查提示存在脑萎缩，无脑血管病变表现；(4)监护人签署知情同意；(5)在入组前均未采用抗精神病药物进行治疗，或者已停用达2周以上。排除标准：(1)严重的脏器功能衰竭；(2)严重听力障碍者；(3)不配合团体音乐治疗和各量表评估；(4)其他类型的痴呆。按照随机数字表分为两组：音乐治疗组(n=44)和对照组(n=45)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均根据需要给予常规的促智药物、改善循环、对症处理等必要的药物治疗，同时给予口服奥氮平片(再普乐)抗精神病治疗，起始剂量2.5 mg/d，以后视病情加量，最大加至10 mg/d。音乐治疗组在服用奥氮平片的同时辅以集体跟唱熟悉、舒缓老歌曲，歌曲为2～3首经典红歌循环播放，每天只播放1首，通常在上午进行，45 min/d，5 d/周。治疗过程中，每1～2名患者有1个熟悉的护理人员协助互动；2名有歌唱功底的医护人员负责引唱和互动交流。连续观察8周。

1.2.2 评估方法 两组患者均在治疗前、治疗第8周末给予日常生活活动量表(activities of daily living，ADL)和BEHAVE-AD评定。应用ADL评定患者日常生活功能，采用改良后Barthel指数法测定，共包括10项内容，总分100分，分数越低者生活能力越差。应用BEHAVE-AD评估患者精神行为障碍的严重程度，该表包含偏执和妄想观念、幻觉、行为紊乱、攻击行为、日夜节律紊乱、情感障碍和焦虑恐惧7个分量表，共有25项条目，每项条目按症状严重程度0～3分4级评分，分数越高说明精神症状越严重[6]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

音乐治疗组44例，其中男性25例，女性19例，年龄65～82(71.2±7.7)岁，受教育年限6～10(6.5±2.1)年，病程4.5～8.7(6.8±2.5)年。对照组45例，其中男性26例，女性19例，年龄67～86(72.6±8.3)岁，受教育年限5～10(6.7±3.3)年，病程4.1～9.3(6.9±1.4)年。两组患者年龄(t=0.81，P=0.42)、性别(t=0.56，P=0.74)、受教育年限(t=0.43，P=0.83)、病程(t=0.75，P=0.63)间差异均无统计学意义，具有可比性。

2.2 两组患者治疗前后ADL评分比较

治疗前，音乐治疗组与对照组的ADL评分分别为(62.97±19.4)和(62.14±18.7)，治疗8周末，评分分别为(67.4±18.8)和(63.25±17.6)。组内比较，与治疗前相比，音乐治疗组治疗后的ADL评分显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗后，音乐治疗组的评分显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者治疗前后BEHAVE-AD评分比较

治疗前，音乐治疗组与对照组的BEHAVE-AD评分分别为(25.9±4.7)和(25.2±6.3)，治疗8周末，评分分别为(4.2±2.3)和(7.4±2.9)。组内比较，与治疗前相比，两组治疗后的BEHAVE-AD评分均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，治疗后，音乐治疗组的评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

BPSD是造成痴呆患者家属经济负担和心理压力的重要因素，其导致的功能丧失远比单纯由认知功能损害造成的后果更为严重。指南推荐初始使用非药物治疗来处理BPSD，药物治疗在症状严重时可作为一线考虑。而BPSD患者需要住院时往往精神症状都已较严重，仅用非药物疗法往往效果不理想，常需要服用抗精神病药物。奥氮平是对5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)、毒蕈碱型受体、组胺1受体等多种受体都有亲和力的新型非典型抗精神病药，还具有稳定心境的作用[7,8]。但是，非经典抗精神病药物可增加死亡风险的问题也不容忽视。音乐治疗作为非药物干预治疗的重要形式，因其成本低、几乎无不良反应的优势，逐渐得到重视。

在某些发达国家，音乐疗法治疗AD取得了良好的效果，表现为认知功能改善、情绪好转和精神症状减轻等[9]。音乐治疗可以增进语言能力、刺激长时记忆、增强短时记忆，以及起到促进放松、缓解紧张的作用[10]。在AD的临床前期和临床期，药物和非药物干预方法相结合能有效改善认知状态和日常生活能力[11]。而仲伟爱等[12]发现音乐治疗6个月后，AD患者的认知能力及日常生活能力明显提高。本研究发现，跟唱经典歌曲联合药物治疗8周可以提高BPSD患者的ADL评分，而单用奥氮平组患者治疗8周末ADL得分与治疗前比较无显著性差异，说明团体音乐疗法能够改善痴呆患者的日常生活能力。相关文献研究表明[13,14]，音乐声波能提高神经细胞兴奋性，使人能够在音乐中找到精神寄托和心灵上的慰藉，有利于缓解不良情绪，帮助重塑自我，再加上接触新事物可以得到与人沟通的机会，进而提高生活质量。

本研究表明，音乐治疗组改善了BPSD患者的症状，这与国内外相关研究结果符合。Sung等[15]研究表明，音乐治疗可以治疗AD患者的激越行为。本研究纳入对象因精神症状较重，在服用奥氮平基础上给予音乐治疗，发现音乐治疗组对精神症状治疗效果明显优于对照组，可见音乐治疗在控制BPSD方面显示出了较好的治疗效果。神经影像学研究显示[16]，顶叶、额叶、小脑及大脑边缘系统的双侧网络结构均参与了音乐的相关过程，这些结构中与音色及旋律有关的部分都有明显的活化。研究还发现[17]，音乐治疗后，BPSD改善的患者体内唾液嗜铬素A明显下降，提示音乐治疗对BPSD的改善具有一定生化基础，更加证实了音乐对痴呆患者有治疗作用。

综上所述，奥氮平联合团体音乐疗法对AD的BPSD疗效优于单用奥氮平，且辅以音乐治疗可在一定程度上提高患者的日常生活能力。当今社会人口老龄化问题严重，痴呆患病率随年龄成倍增长，音乐治疗、认知训练等非药物干预措施急需得到推广。希望日后还可以研讨出更多易推广、疗效确切、适合大多数痴呆患者的音乐治疗模式，为痴呆的预防及治疗做出贡献。

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