徐燕 程良斌

1.湖北中医药大学2015级中西医结合硕士研究生班 (湖北 武汉, 430065)2.湖北省中医院肝病研究所

导师程良斌教授为首届湖北省中青年知名中医、湖北中医药大学博士研究生导师，从事中西医结合肝胆疾病的临床、教学及研究工作二十多年，对黄疸的认识和治疗有着独到的见解及经验，笔者跟师学习，略有感悟，现将导师对本病的认识及治疗经验总结如下。

1 对黄疸病因病机的认识

黄疸，是以目黄、身黄、小便黄为主要特征的一种病证，其中目睛黄染为本病的主要特征。程师认为黄疸以身目尿俱黄为特征，与脾的关系极其密切。黄疸病位不仅在脾，而且与肝的关系亦相当密切，所谓木通则土达，若肝胆疏泄得职，则可协助人体阳气将邪毒发散至体外，从而使气机流畅，津液布散周身。根据“五行胜复”理论，程师认为人体会自行对五行失衡作出反馈调节，若脾土感邪而亢盛，则肝木受“子复母仇”的金刑而气衰，疏泄失职，最终无法将邪气攻逐体外，造成邪毒久恋，疾病缠绵不愈。

程师还指出黄疸的发病以湿邪为先导。脾运化失职，水湿内停。因湿邪损伤阳气，趋下而袭阴位，而脾以升清为要，喜燥恶湿，为阴中之至阴，正符合《临床指南病案》中的湿喜归脾者，以其同气相感故也”。湿性下行，阻遏脾阳、脾气上行，脾升清而不能，水湿不能上行于肺，肺失通调水道之功，水湿停滞中焦，壅为湿邪，这便开启了黄疸发病的大门。综上所述，程师认为，黄疸病位在脾在肝，致病因素以湿热为先导，瘀血为枢机，湿热瘀杂合而发为黄疸，而黄疸后期，三者郁久壅毒，造成正气虚损，邪毒留恋。

2 对阴黄的独到认识

黄疸的分类最早见于《金匮要略·黄疸病脉证并治》，具体分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸，后世医家不断丰富发展黄疸的分类，但分类过于繁杂，不便采用，直至元代罗天益在《卫生宝鉴》中才统分为阳黄与阴黄两大类，极大地方便了临床应用。目前，临床讲黄疸分为阳黄、阴黄，阳黄又根据湿热的轻重分为热重于湿，湿重于热；阴黄分为寒湿阻遏，脾虚湿滞，以及黄疸退后湿热留恋，肝脾不调，气滞血瘀[1]。对阴黄的病因病机、诊断、治疗方面，程师曾总结：阴黄的产生主要由于患者体虚、及病久迁延[2]，并通过动物实验证明阴黄证的肝脏病理学及生化与临床表现一致，并表现出持续高胆红素血症，免疫力低下等特点[3]。这两者分别从中西、西医角度说明阴黄的发生与机体免疫功能下降有关。

在治疗上程师认为退黄不止祛湿、健脾而已，必以病位、病机、病势之不同， 而有宣上、畅中、渗下单用之法或相须为用，方可通利三焦、水液得以疏泄，气机得以调达。所以，程师认为对黄疸的治疗应当“遵古不泥古”。要以病机为要，经方为主，施以加减治疗。

程师认为，黄疸的辨证至关重要，黄疸初在脾胃，涉及肝胆，若不及时施治，或可变生他证，波及心肾。精确把握各证不同的特点，施以治疗，方能审症求因，治病求本。临症更要以阴阳为纲，湿、热、瘀为根，辨病势之轻重缓急，攻邪为首，扶正为本，注意阴黄与阳黄之间的转化，方不贻误病情。

3 对治疗黄疸遣方用药的认识

程师认为对黄疸的用药应“谨守病机，各司其属”。黄疸病机以湿热为先导，必当清热解毒为首要，可用茵陈、黄芩、黄连、黄柏、苦参、蒲公英、金钱草等，不可味厚量大，过于寒凉，攻伐人体正气。而活血药的使用当据病情深浅，瘀血轻重，酌情选用当归、丹参、赤芍、莪术等。黄疸病位在脾关肝，脾湿不除，黄疸难退，应选用茯苓、薏苡仁、白术等健脾之类。令湿有去处，程师则使用利湿通淋之品，如猪苓、泽泻、车前草等，使湿从小便而去。至此，邪毒已削弱大半，是时以健脾收尾，扶顾正气，可用调气之品，如四君子汤补脾气，加之以柴胡、陈皮、枳实疏肝健脾行气，则可使脾之升清如常，肝之疏泄得复，湿热瘀邪俱去。在黄疸治疗上程师认为谨守常法之外，也有变法，不可拘泥。

4 典型医案

李某，男，65岁，2017年2月13日初诊，主诉：反复身目尿黄2月余，加重伴纳差1月。症状：乏力，右胁胀痛，腹胀，口干，纳差，大便溏，小便深黄，睡眠一般。查体：面色晦暗，皮肤粘膜黄染，有肝掌，无蜘蛛痣，腹平软，无压痛及反跳痛。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。复查肝功能：ALT 306U/L，AST 187U/L， GGT 417U/L， ALP 219U/L， TBil 345.0μmol/L，DBil 190.9μmol/L，IBil 154.1μmol/L。诊断：黄疸病(湿热内蕴证)，治疗当以清热解毒，利湿退黄为法，方药如下：茵陈蒿、赤芍、金钱草各30g，车前草、泽泻、蒲公英、茯神、乌贼骨、当归、生地黄、郁金、枳壳、鸡内金各15g，柴胡、旋复花、甘草各10g，7剂。

2月20日复诊：自诉胁痛缓解，腹胀减轻，大便溏薄，小便深黄，睡眠可，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。复查肝功能：ALT 104U/L， AST 82U/L，GGT 420U/L，ALP 165U/L， TBil 148.4μmol/L，DBil 76.0μmol/L，IBil 72.4μmol/L。继服原方7剂。

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