陈天阳 成 扬

1.上海浦东新区传染病医院肝病科 (上海， 201299) 2.上海中医药大学附属曙光医院

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝脏损害因素所致的，以弥漫性大细胞性脂肪变和肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化等，后者还可进展为肝细胞癌[1，2]。NAFLD是代谢综合征的肝脏表现的一个组成部分，它代表了心血管疾病发展的一个危险因素，独立于糖尿病、高血压和肥胖的存在[3]。流行病学调查显示，NAFLD在西方国家有20%～30%的患病率，世界范围内为2%～4%，与人们的学习、工作压力，不良的饮食及生活习惯有关，并且发病率呈逐渐上升的趋势[4]，已经严重威胁到人类的健康。在临床上NAFLD常常合并有高脂血症，及时有效的治疗能够减轻病情进一步加重。目前西医并没有疗效特别好的药物，仅仅是针对病因和其他相关因素的治疗，并且部分药物具有一定的肝毒性，而中医药则可以发挥一定的预防和治疗作用，具有保肝、降酶、降血脂等作用，并且副作用较小。

成扬教授系上海中医药大学附属曙光医院主任医师，在中国中西医结合学会肝病专业委员会等多个全国和地方学会任职，系上海市科委"启明星"、上海中医药领军人才"学术共同体"成员、上海市浦东新区中医药领军人才，主持国家自然科学基金、上海市科委、上海市自然科学基金、上海市卫计委、上海中医药大学、浦东新区科委、浦东新区卫计委等项目。长期从事脂肪肝的中医临床及基础研究，临床经验丰富，中医理论造诣深厚，对NAFLD合并高脂血症的临证有其独到见解。近年来成扬教授运用升降散合小柴胡汤治疗NAFLD合并高脂血症有很好的临床疗效。笔者将其理论认识及治疗经验整理如下，以供交流参考。

1 NAFLD与高脂血症

随着肥胖症及相关代谢综合征的发病逐渐低龄化，并且程度日益加剧，对肝脏的损害越来越严重[5]，尽管国内外许多学者都致力于探索NAFLD的发病原因与发病机制，但至今仍未完全明确。现代医学认为其发病原因与遗传、代谢、环境因素有着密切关系，身体活动的减少和高脂肪饮食，中枢性肥胖，2型糖尿病，血脂异常和高血压等是NAFLD发展的危险因素[6]。其发病机制，多数学者比较认同“二次打击学说”[7]，即脂类在肝细胞的细胞质内聚集引发了一系列细胞毒素的释放，导致了肝脏的炎症反应。而高脂血症是由血清总胆固醇或甘油三酯水平过高所引起的，与脂肪肝发病密切相关,以甘油三酯尤为重要[8]。随着大量的甘油三酯在肝脏内沉积，脂肪肝的程度也呈加重趋势[9]。二者关系密切，相互影响。同时高脂血症又是心、脑、肾等疾病的主要危险因素，所以，成扬教授认为在治疗NAFLD的同时，降血脂也是一个不能忽视的问题。

2 病因病机

中医古籍中并没有记载NAFLD的病名，但根据临床表现和体征，大致可归属中医的“胁痛”、“肝着”、“积聚”、“痞满”、“痰证”、“肝瘀”等范畴。因为此病多因病程较长、缠绵日久而成，故其病因病机较为复杂。在其病理演变过程中各种病因相互影响、互为因果，如饮食不节，恣食肥甘厚腻，伤及脾胃，脾失健运；或七情内伤，情志失调，肝气郁结，肝气犯脾，脾失健运；或病后失调，脾胃虚弱，脾失健运，水湿内停，湿聚成痰，痰郁日久化热，痰湿阻滞，气机不畅，瘀血内停，阻滞脉络，郁结于肝而发病。

成教授认为NAFLD初期大多无明显的临床症状和体征，常得不到人们的重视。随着病情的发展将会进一步加重转变为脂肪性肝炎甚至肝纤维化和肝硬化。成教授经过长期的临床与实验研究，认为NAFLD主要是气机失调所引起。《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”《医学求是》说：“明乎脏腑阴阳升降之理，凡病皆得其要领”，这充分说明气机的运动，对人体的生命活动重要性。就五脏六腑而言，脾胃为脏腑气机上下升降的枢纽，同居中焦，脾气主升而胃气主降。脾气上升则助肾气、肝气上升，胃气主降，则助心气、肺气下降；“肝居于左，肺藏于右”肝脏主升发，肺气主肃降，肝升肺降，升降协调，对全身气机的调节有着重要作用；心居上焦，肾居下焦，心火下降以温肾水，肾水上升使心火不亢，以达到心肾相交，气机调畅，共同构建阴阳平衡体。气机失调则百病丛生，一旦气机失调，五脏六腑失去气化功能，机体的新陈代谢功能失衡，势必会导致各种疾病的发生[10]。

然肝为将军之官，喜条达而恶抑郁。主疏泄，调畅全身气机，情志不遂，肝郁气结，气机阻滞，则水湿、痰饮、淤血内停，郁结于肝而发本病。所以气机失调，导致肝郁气滞是NAFLD的主要病机。同时《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。所以在治疗上应以疏肝健脾为主，兼以行气活血。肝气调达，则助脾气升降协调，脾运健旺，则可滋养肝脏。

3 升降散合小柴胡汤治疗NAFLD的依据

升降散是中医医家十分推崇的名方，其雏形首见于明代龚廷贤《万病回春·瘟疫门》，载为内府仙方。明代张鹤腾《伤暑全书》将其收录为治暑良方，后得清代医家杨栗山的发挥，载于《伤寒瘟疫条辨》，将其作为治疗瘟疫15方之首。此后，升降散广泛应用于临床。该方原由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄酒、蜂蜜这6味药组成，而后世多以前4味入药。四药合用寒温并用，升降相因，具有升清降浊的作用。小柴胡汤则出自汉代张仲景的《伤寒论》，是治疗少阳枢机不利的名方，具有和解少阳枢机之功效。其方有柴胡、黄芩、半夏、人参、大枣、生姜、炙甘草等7味药组成。全方辛开苦降，寒热并用，攻补兼施，具有疏利三焦，调达上下、宣通内外和畅通气机的作用。两方相须为用，更能增强全身脏腑气机的运化。

基于长期临床实践，成教授认为只要病机总属气机失调，无论外感内伤、虚实寒热都可以应用升降散合小柴胡汤来调节脏腑气机。NAFLD 是由于情志不遂，导致肝气郁结，横逆乘脾，脾运不健，则聚湿生痰，导致水湿、痰凝、瘀血聚集于肝所致。故用升降散合小柴胡汤调畅气机，气机条畅，则水湿、痰凝、瘀血自消，机体恢复正常。

现代药理学研究表明，僵蚕具有抗凝、抗血栓、抗惊厥、抗癌、降糖，降脂作用[11]。蝉蜕具有镇咳、祛痰、平喘作用、抗惊厥作用、抑菌作用[12]，以及具有显著改善高脂血症病理状态下的血液流变学作用[13]。大黄具有止血、改善血液流变性和降低血脂，利胆保肝，解热抗炎等作用[14]。姜黄具有抗菌抗炎及抗病毒、抗氧化、降低血脂血糖、抗肿瘤作用[15]，其提取物姜黄素能够显著降低高脂饮食诱导NAFLD大鼠血清学指标，对大鼠非酒精性脂肪肝具有良好的防护作用[16，17]。柴胡具有抗炎、抗肿瘤、保肝、解热和免疫调节等作用[18]。黄芩具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗过敏、抗肿瘤，对肝脏、心血管、神经系统有保护作用[19]。半夏则具有镇咳、抗溃疡、降血脂、镇静催眠等作用[20]。诸药合用，共奏保肝降脂的作用。所以说升降散合小柴胡汤治疗NAFLD合并高脂血症也是有一定的现代药理学依据。

4 病案举例

陆某，男，44岁。初诊日期：2015年9月20日。患者以“右胁肋下隐痛不适2月余，加重1周”为主诉来诊。于外院检查腹部B超：提示中度脂肪肝。肝功能：ALT 108 U/L，AST 94 U/L。血脂：甘油三酯3.5mmol/L高密度脂蛋白0.78mmol/L，低密度脂蛋白3.45mmol/L，血清总胆固醇5.6mmol/L。刻下症：右胁肋部时有隐痛，胃纳可，睡眠可，大便溏薄，小便正常。巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。腹平软，肝脏肋下可触及，未触及脾脏。舌淡红，舌下脉络颜色紫暗，苔白腻，脉弦略细。否认病毒性肝炎病史，及其他病史。西医诊断：非酒精性脂肪性肝病合并高脂血症。中医诊断：胁痛；辨证：肝郁气滞脾虚证；治法：疏肝解郁，健脾化湿，活血化瘀；方以升降散合小柴胡汤加减。

初诊方药用：僵蚕、蝉蜕、姜黄各9g，制大黄、柴胡、制半夏各6g，丹参、山楂、桃仁、泽泻各15g，党参10g，白术18g，荷叶3g。14剂，水煎服，1剂/d，分2次口服。并嘱咐患者适当运动，饮食宜清淡，忌辛辣油腻。

2015年10月8日二诊：患者诉右胁肋疼痛不适症状消失，睡眠差，大便软，其他未诉异常，舌脉同前。复查肝功能：ALT 87 U/L， AST 63 U/L； 血脂：甘油三酯2.3mmol/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，低密度脂蛋白3.25mmol/L， 血清总胆固醇5.17mmol/L。仍守原方继续治疗，因睡眠较差，原方加合欢皮15g，夜交藤15g，21剂，水煎服，1剂/d，分2次口服。

2015年11月6日三诊：患者未诉不适，肝功能：ALT 47 U/L，AST 33 U/L， 血脂：甘油三酯1.4mmol/L，高密度脂蛋白1.18 mmol/L， 低密度脂蛋白3.26 mmol/L， 血清总胆固醇4.63 mmol/L。继续原方巩固治疗。2015年12月20日四诊：患者肝功能、血脂正常。

按：患者以右胁部不适来门诊就诊，辨证属中医胁痛。患者因情志不畅，肝气郁结，气机失调，可导致气滞，不通则痛，故胁肋部疼痛；肝气郁滞，横逆犯脾，脾失健运，则聚湿生痰，故苔白腻；气机失调，血液运行停滞，则导致淤血的形成，故舌下脉络颜色紫暗；脉弦，弦脉主气滞；脉略细，大便溏薄，说明患者伴有脾虚症状。故采用升降散合小柴胡汤加减。小柴胡汤和解少阳合并调畅全身气机的升降散，两方相须为用，增强全身气机的运化。由于气能行血，气能行津，故全身气机调畅，淤血，痰湿自除。合丹参，桃仁增强活血化瘀之功效，荷叶，白术，山楂、泽泻，健脾化湿消脂。诸药相合共奏疏肝解郁、健脾化湿、活血化瘀之功效。

5 结语

综上所述，升降散合小柴胡汤能够有效的减轻非酒精性脂肪性肝病合并高脂血症的临床症状，具有保肝、降酶、降脂、促进肝功能恢复的作用，在临床上取得了良好的疗效。在对NAFLD治疗上我们应该早发现早治疗，同时调整饮食、适当运动，做到未病先防、既病防变，阻止病情的进一步发展。

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