刘嘉立 朱 莺 李 洁 宋 毅 陈 曦

(上海中医药大学附属市中医医院眼科，上海 200071)

针刺联合五苓散加减治疗渗出性老年性黄斑变性临床研究※

刘嘉立 朱 莺△李 洁 宋 毅 陈 曦

(上海中医药大学附属市中医医院眼科，上海 200071)

目的 观察针刺联合五苓散加减治疗渗出性老年性黄斑变性的治疗效果。方法 将58例(60眼)渗出性老年性黄斑变性患者随机分为3组。对照组19例(20眼)予维生素E和维生素C口服治疗，单纯针刺组20例(20眼)行针刺治疗，治疗组19例(20眼)行针刺联合五苓散加减口服治疗。3组均10 d 为1个疗程，治疗3个疗程后用国际标准视力表检查3组患者视力提高情况，光学相关断层扫描(OCT)观察3组治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度，统计临床疗效。结果 3组总有效率两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于单纯针刺组及对照组，单纯针刺组优于对照组。治疗组及单纯针刺组治疗后黄斑中心凹视网膜厚度均较本组治疗前减少(P<0.05)，对照组治疗前后无明显变化；3组治疗后两两比较显示，治疗组低于单纯针刺组(P<0.05)，单纯针刺组低于对照组(P<0.05)。治疗组及单纯针刺组治疗后视力均较本组治疗前明显提高(P<0.05)，且治疗组高于单纯针刺组(P<0.05)，单纯针刺组高于对照组(P<0.05)，而对照组治疗前后无明显变化(P>0.05)。结论 针刺联合五苓散加减有利于渗出性老年性黄斑变性患者视网膜水肿的消退，改善黄斑功能，提高患者视力，疗效确切。

渗出性；黄斑变性；针刺；中药疗法

黄斑变性是一种老年性、多发性、致盲性眼病。近年来，随着我国人口老龄化的发展，黄斑变性发病率也在逐年增加。临床上年龄相关性黄斑变性分为干性和渗出性，其中渗出性黄斑变性危害性更大，可引起视物变形，严重者可导致失明，严重影响患者生活质量。目前，渗出性老年性黄斑变性的确切发病机制仍不清楚，临床治疗主要围绕如何消除或抑制脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)膜进行，治疗方法有激光、抗血管内皮生长因子药物、手术等，均有一定效果，但价格昂贵，预后差[1]。近年来有学者依据中医理论采用中医疗法治疗渗出性老年性黄斑变性取得了一定的效果[2-3]。本研究采用针刺联合五苓散加减治疗渗出性老年性黄斑变性19例(20眼)，并与单纯针刺治疗19例(20眼)及口服维生素E、维生素C治疗19例(20眼)对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 依据中华医学会眼科学会眼底病学组1987年制订的《老年性黄斑变性临床诊断标准》[4]中渗出性老年性黄斑变性的诊断标准确诊。参照《中医眼科学》[5]，辨证为痰瘀互结型：①视物昏朦；②视物变形；③头身沉重；④胸闷；⑤纳呆；⑥口唇紫黯；⑦舌紫有瘀斑；⑧苔厚腻，脉弦滑。凡符合上述①③⑥⑧4项以上者，即可辨证成立。

1.1.2 纳入标准 ①年龄50～85岁；②患者至少有1只眼符合临床诊断；③国际标准视力表最佳矫正视力在光感～1.0间；④屈光间质基本清晰，不妨碍眼底检查和荧光素眼底血管造影。

1.1.3 排除标准 不符合纳入标准及诊断标准者；病变处于早期玻璃膜疣期及晚期瘢痕完全形成、无出血渗出者；有引起CNV的其他视网膜疾病及合并青光眼、糖尿病视网膜病变等眼底病者。

1.2 一般资料 选择2013-01—2014-04于我院眼科门诊就诊的渗出性老年性黄斑变性患者58例(60眼)，随机分为3组。治疗组19例(20眼)，男10例，女9例；年龄52～70岁，平均年龄(67.12±8.94)岁；病程10 d～2年，平均(0.89±0.21)年；右眼发病10例，左眼发病8例，双眼发病1例。对照组19例(20眼)，男11例，女8例；年龄52～70岁，平均年龄(65.24±9.01)岁；病程14 d～2年，平均(0.87±0.27)年；右眼发病9例，左眼发病9例，双眼发病1例。单纯针刺组20例(20眼)，男10例，女10例；年龄52～70岁，平均(66.72±8.71)岁；病程10 d～2年，平均(0.85±0.19)年；右眼发病10例，左眼发病10例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 单纯针刺组 行针刺治疗。取穴：攒竹、太阳、球后、合谷、肾俞、脾俞、足三里、三阴交(如单眼患病则以上穴位取患侧，如双眼患病则取双侧)及四神聪。操作：碘伏常规消毒穴位，用0.25 mm×25 mm的一次性华佗牌无菌针刺针，根据穴位不同选择不同的深度进针，均提插捻转补法，留针30 min，每5 min行针1次，每日1次。注意眶内穴位易出血，因此不行针。

1.3.2 治疗组 在单纯针刺组治疗基础上加五苓散加减。药物组成：泽泻20 g，茯苓15 g，猪苓15 g，白术15 g，桂枝3 g，川芎15 g，当归10 g，红花3 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次温服。

1.3.3 对照组 予维生素E软胶丸(浙江医药股份有限公司新昌制药厂，国药准字H20003539)100 mg，每日2次口服；维生素C片(上海信谊天平药业有限公司，国药准字H31020245)0.1 g，每日1次口服。

1.3.4 疗程 3组均10 d为1个疗程，均治疗3个疗程。

1.4 观察指标 ①视力：用国际标准视力表检查3组患者视力提高情况。②眼底照相：观察黄斑区出血、渗出、水肿吸收情况，以评价临床疗效。③光学相关断层扫描(optical coherence tomography，OCT)：观察眼底黄斑区新生血管增生情况及出血、水肿范围，病变侵犯视网膜层间情况，比较3组治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度。

1.5 疗效标准 参照《中医病证诊断及疗效标准》[6]拟定。显效：视力提高2行以上，眼底黄斑区病变基本消退(渗出、出血吸收)，视野明显改善；有效：视力提高1行，眼底黄斑病变减轻(渗出、出血部分吸收)，色素紊乱区不扩展，视野改善；无效：视力不变或进行性下降，黄斑区渗出、出血无变化或加重，视野无变化或加重。 (注：视力低于0. 1 者，提高至0. 1 为有效)。

2 结 果

2.1 3组临床疗效比较 见表1。

表1 3组临床疗效比较 眼

与对照组比较，*P<0.05；与单纯针刺组比较，△P<0.05

由表1可见，3组总有效率两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于单纯针刺组及对照组，单纯针刺组优于对照组。

2.2 3组治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度比较 见表2。

表2 3组治疗前后黄斑中心凹
视网膜厚度比较

组 别眼数治疗前治疗后治疗组20264.62±73.23210.43±66.89*△#单纯针刺组20264.22±81.96223.29±75.82*△对照组20263.01±70.58255.89±69.21

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05；与单纯针刺组治疗后比较，#P<0.05

由表2可见，治疗组及单纯针刺组治疗后黄斑中心凹视网膜厚度均较本组治疗前及对照组治疗后减少(P<0.05)，对照组治疗前后无明显变化。治疗后，治疗组黄斑中心凹视网膜厚度低于单纯针刺组(P<0.05)。

2.3 3组治疗前后视力变化比较 见表3。

表3 3组治疗前后视力变化比较

组 别眼数治疗前治疗后治疗组200.28±0.140.42±0.22*△#单纯针刺组200.23±0.120.33±0.23*△对照组200.25±0.140.31±0.18

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05；与单纯针刺组治疗后比较，#P<0.05

由表3可见，治疗组及单纯针刺组治疗后视力均较本组治疗前及对照组治疗后明显提高(P<0.05)，且治疗组高于单纯针刺组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后视力无明显变化(P>0.05)。

3 讨 论

渗出性老年性黄斑变性是与年龄密切相关的的黄斑退行性疾病，是视网膜色素上皮细胞和神经视网膜退行性病变造成的一种不可逆性视力损伤，其主要特征为黄斑CNV形成，并反复出血、渗出、形成瘢痕。研究显示，促血管生成因子与抗血管生成因子的失衡在CNV的形成和发展中有重要作用[7]，因此近年来多数学者主张行激光光凝新生血管治疗，但对视力的影响疗效不确定，容易复发，不适宜黄斑中心凹下CNV的治疗[8]。目前最受关注的是玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子(VEGF)药物雷珠单抗，能够阻断VEGF与受体结合，抑制新生血管形成，减少血管渗漏，减轻黄斑水肿，使功能及解剖结构恢复，并且能够使视力维持在一定状态，目前雷珠单抗已成为治疗黄斑区CNV的一线药物治疗[9-10]。但由于其引进中国、临床应用时间较短，并且价格昂贵，临床上患者接受程度较小。临床上常规应用维生素C和维生素E等抗氧化剂防治该病，这是由于渗出性老年性黄斑变性的发生还与视网膜组织慢性光损伤有关，维生素C及维生素E可以清除自由基，抑制自由基反应，增加视网膜对自由基的防护作用，阻挡光损伤扩散，但该疗法疗效十分有限[11]。

按中医眼科五轮辨证规律，渗出性老年性黄斑变性属于水轮病变，水轮属肾，黄斑属脾。脾主运化水湿，肾主水液，人体的水液代谢依赖脾肾功能的正常运行。肾气充盛，气化正常，则水液代谢正常；肾气亏虚，无以化气，则水液内停，成痰成饮；脾气不足，运化失司，则内湿由生，湿聚成痰；脾肾虚衰，气血不足，痰瘀同结，胶结难解，致黄斑部出血、渗出、水肿、新生血管形成等。其发病以脾肾亏虚为内因，是致病之本，痰瘀水湿是脾肾功能衰退所产生的病理变化，贯穿在整个发病始终。《血瘀证》云：“须知痰水之壅，有瘀使然，但祛瘀血则痰水自清。”治宜祛湿化痰，活血通络。五苓散为张仲景调节水液代谢，治疗各类水湿代谢异常之良方[12]。本研究五苓散加减方中重用泽泻以利水渗湿，为君药；茯苓、猪苓助君药渗利水湿；白术补气健脾以利水；用桂枝少许以温阳化气助利水；配川芎、当归、红花以行气活血。诸药合用，共同达到行气活血、健脾利水的作用，寓通于补。现代药理研究表明，五苓散有利于改善视网膜的血液微循环，从而促进黄斑部水肿的消退、渗出的吸收，改善视力[13]。活血化瘀药川芎、红花不仅能扩张血管，改善微循环，促进眼底出血、渗出的吸收，还能阻断VEGF及其受体mRNA的表达，抑制血管生成[14]。

针刺疗法在活血利水方面也有其独特优势，因此我们在临床上针刺攒竹温化寒湿以益气明目；球后清热明目；足三里为足阳明胃经穴，具有调理脾胃、疏通经络的作用；三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经及足少阴肾经之交会穴，具有补益脾肾、明目的作用；配以经外奇穴太阳穴及手阳明大肠经之合谷穴，共同推动气血运行及输送水湿；脾俞健脾利湿；肾俞温阳利水。现代医学研究表明，针刺睛明、球后眶内穴可扩张血管，改善微循环，促进神经组织修复，提高视力，改善视功能，对黄斑区水肿、渗出、出血久不吸收及变性、色素紊乱有作用，从而改善黄斑功能[15]；针刺穴位刺激眼周，能改善眼局部血液循环，增加黄斑部的血液供养，改善组织缺血、缺氧，从而改善黄斑功能[16]。

本研究中我们以针刺联合五苓散加减联合治疗渗出性老年性黄斑变性，视力明显提高(P<0.05)，黄斑中心凹视网膜厚度减少(P<0.05)，与单纯针刺治疗及维生素C、E联合治疗比较差异均有统计学意义(P<0.05)。提示针药联合治疗更促进渗出性老年性黄斑变性患者视网膜水肿的消退，改善黄斑功能，提高患者视力，疗效确切，有较好的临床应用价值。

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(本文编辑：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.026

※ 项目来源：上海市“杏林新星”培养计划(编号：ZYSNXD011-RC-XLXX-2013)

刘嘉立(1980—)，女，主治医师，硕士。研究方向：中西医结合治疗眼底疾病。

R774.5；R245.31；R283.624

A

1002-2619(2016)10-1547-04

2014-05-31)

△ 通讯作者：上海市中医药大学附属市中医医院眼科，上海 200071