陈宏文，崔飞易，廖伟光

南方医科大学南方医院 设备器材科，广东 广州 510515

“瑞士奶酪模型”在医疗设备使用风险管理中的应用

陈宏文，崔飞易，廖伟光

南方医科大学南方医院 设备器材科，广东 广州 510515

本文结合“瑞士奶酪模型”理论分析医疗设备操作使用中存在的风险，并探讨如何有效地将此理论模型应用于医疗设备操作使用中，从而减少医疗设备操作失误以保障患者的安全，降低医疗设备运行成本。

瑞士奶酪模型；医疗设备风险管理；主动失效；潜伏失效；监督机制

1 “瑞士奶酪模型”简介

“瑞士奶酪模型”由英国曼彻斯特大学精神医学教授James.Reason等[1-2]在其著名的心理学专著《Human Error》[3-4]中提出的，也被称为“Reason模型”或“航空事故理论模型”。该模型认为：① 组织活动可以分为不动层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就发生了；② 在一个组织中事故的发生有4个层面（4片奶酪）的因素，包括：组织的影响、不安全的监管、不安全行为的先兆、不安全的操作行为。

每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上存在的孔洞代表防御体系中存在漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔排列在一条直线上时，就形成了“事故机会洞道”，危险就会穿过所有防御措施上的孔，导致事故发生（图1）。4片奶酪上的孔洞随时在动态变化中，其大小和位置完全吻合的过程，就是过失行为累积并产生事故的过程。“瑞士奶酪模型”强调不良事件发生的系统观，认为事故发生的主要原因在于系统缺陷。……