胡琳琳 钟云萍 黄琦 李娜 孙圣荣

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)



·经验教训·

两种置管方式在乳腺癌治疗中的效果观察

胡琳琳 钟云萍 黄琦 李娜 孙圣荣

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430060)

目的 探讨植入式输液港(Venous port access, VPA)与外周静脉穿刺中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter,PICC)在乳腺癌患者中的应用与效果评价 。方法 选取2013年10月-2014年10月我院收治的乳腺癌患者240例，对122例使用VPA与118例植入PICC的患者进行比较，观察两组应用效果及并发症情况。结果 VPA在静脉炎、导管移位、穿刺点感染、导管阻塞方面均优于PICC(P<0.05)，但是在静脉血栓形成以及首次成功数方面二者差异无统计学意义(P>0.05)。VPA在洗澡、上肢活动度、家务活动受限程度方面均优于PICC(P<0.01)；在疼痛程度方面PICC优于VPA(P<0.01)。结论 乳腺癌化疗时使用VPA较PICC能减少并发症的发生，更能提高患者术后生活质量。

植入式输液港； 外周静脉穿刺中心静脉置管； 乳腺癌； 并发症； 生活质量

Venous port access； Peripherally inserted central catheter； Breast cancer； Complications； The quality of life

乳腺癌是女性排名第一位的恶性肿瘤，全球每年120万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌，发病率以每年2%的速度递增[1]，除了手术治疗，化疗也是其重要的治疗手段。目前，PICC和VPA是化疗患者常用的静脉置管技术，然而不同的方式也会引发各种并发症。笔者对2013年10月-2014年10月我科收治的乳腺癌患者使用的两种静脉置管技术进行了比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科于2013年10月-2014年10月收治的乳腺癌患者240例，均为女性。为多疗程化疗需要长期间断输液治疗的患者。按患者意愿分为两组：PICC组118例，平均年龄(50.26±10.31)岁，肿瘤分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期42例，Ⅲ期45例，Ⅳ期7例；VPA组122例，平均年龄(49.34±9.1)岁，肿瘤分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期51例，Ⅲ期43例，Ⅳ期8例。适应证：需要长期或者重复输液的患者；需长期输血或者血制品的患者；输注刺激性药物，如化疗药物等；完全胃肠外营养及需要支持治疗的患者。禁忌证：对输液港或PICC过敏者；有凝血功能障碍，上腔静脉压迫综合征者；任何疑似或确诊感染，菌血症及败血症症状者；大量胸腔积液或严重心力衰竭以致难以平卧耐受手术者；预制管部位曾行外科手术，放射治疗者；患者体质体形不适合任意规格输液港及PICC的尺寸者；严重的肺阻塞性疾病者；无凝血障碍、材质过敏、皮肤感染。

1.2 方法 在两种导管置入之前，所有患者都需要完善血常规、凝血功能、心电图及胸片等检查，有效的排除手术禁忌证，告知患者及家属的优点和可能发生的并发症，请患者及家属签署知情同意书。导管置入后3 d内严密观察置入部位有无疼痛，渗血和肿胀，观察患者体温。两组所用的导管均是美国巴德公司生产，导管植入及维护严格按照输液操作指南[2]进行，两组患者在术后2 h内进行X线片检查，确定导管末端的位置。整个化疗期间均按相关标准进行规范护理，患者出院时，提供详细的出院指导。

1.2.1 PICC组 由静疗小组置入直径4Fr三向瓣膜PICC。置入方式为B超引导下静脉穿刺，患者仰卧，穿刺上肢外展90°。穿刺静脉首选贵要静脉或者肘正中静脉。术后告知患者维护注意事项，按常规进行维护，穿刺24 h内更换一次无菌贴膜，每次输液前后用20 mL生理盐水脉冲式冲管，无渗血感染的情况下，每周进行一次敷料更换及脉冲式冲管，保证管路通畅。

1.2.2 VPA组 由外科医生操作，选用直径8Fr植入式静脉输液港。患者仰卧，头转向对侧，肩部垫高，穿刺静脉为颈内静脉。首先在局麻下经皮肤通过锁骨下静脉将导管送入，再将注射座埋植于右锁骨下窝1～2 cm处皮下组织，将导管与注射座通过连接器连接固定，再进行缝合，术后X线确定置管成功[3]。术后告知患者注意事项并按常规进行维护，穿刺前护理人员严格消毒注射部位，带无菌手套行穿刺点定位。以无损伤针从注射座中心垂直刺入，回抽到回血即可固定。无损伤针插入时间1周更换1次，每次穿刺时注意勿在同一个针眼反复进针。治疗间歇期每月冲管和封管，方法与PICC一样[4]。

1.3 评价指标 所有患者都需要定期进行复诊随访，随访时间为置管后3～12个月，每月随访一次，直到患者拔管为止。住院期间当面随访，出院治疗间歇期电话随访，随访内容包括导管使用情况，护理维护情况，有无并发症，并发症处理情况，拔管时间，是否正常拔管等。(1)首次操作成功数：是否能一次置管成功及是否需要调整置管位置。一次置管成功指一针见血或3次以下的皮下探测血管，否则为不成功。(2)静脉炎发生情况：0级：没有症状；1级：输液部位发红，伴有或者不伴有疼痛；2级：输液部位疼痛伴有发红或水肿；3级：输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉炎；4级：输液部位疼痛伴有发红或者水肿，条索状物形成且长度大于2.54 cm，有脓液流出。(3)静脉血栓形成：出现肢体肿胀，肌肉酸痛，行检查证实有血栓形成。(4)导管堵塞：导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症，可分为血栓性和非血栓性。输液速度减慢或停止，无法抽吸回血，无法冲管。(5)穿刺点感染：置管处水肿，硬结或者流脓，对分泌物进行培养，证实为细菌感染。(6)导管移位，扭曲及脱落：通过胸片可以协助诊断，血流回流障碍，难以或无法冲洗中心静脉导管，肩部异常，胸部或背部疼痛，水肿，同侧闻及气过水声或者水流异常及液体逆颅静脉窦所致的神经系统反应。

生活质量评价主要包括：疼痛程度、洗澡、上肢活动度以及家务活动受限程度。疼痛程度选用舒适度问卷调查，采用数字疼痛量表评价，以0～5分评分，分值越小，疼痛愈小，反之亦然。洗澡的影响程度采用0～5分评分，调查时间分别选择在置管后第1、3、5、7、14、21天共6个时间点，取平均值比较。上肢活动度以及家务活动受限程度均参考乳腺癌量表QLICP-BR(V1.0)评分标准[5]。

1.4 统计学方法 数据使用SPSS 17.0软件进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症及首次成功数比较 见表1。

表1 两组并发症及首次成功数比较 例(%)

2.2 两组生活质量的比较 见表2。

分

3 讨论

传统的给药途径主要是经外周静脉进行注射，患者化疗时易出现局部血肿、静脉炎等并发症，化疗药物外渗可造成血管及周围组织坏死，并且大多乳腺癌患者需进行化疗，因此选用更好的给药途径显得更为重要。VPA及PICC则是恶性肿瘤患者较好的选择，二者均可将化疗药物迅速送到中心静脉，快速稀释并转运药物以减少对血管的损伤，从而减轻患者痛苦，改善患者生活质量。

PICC多选择浅静脉穿刺置管，可有专业护理人员操作完成，具有小创伤、操作简单等优点。然而治疗间歇仍置留体外导管会增加感染以及导管堵塞的机会，同时需要反复护理，限制了患者穿刺部位的活动[6]。VPA则需要专业医师操作，多选择颈内静脉穿刺，具有距上腔静脉路径短，血管直，导管异位发生较少的优点[7]。本研究中：在导管相关并发症的发生率方面，PICC均高于VPA。可能为PICC 管在血管中径线较长，容易磨损血管壁而发生静脉炎；相比VPA底座固定在胸壁，PICC多选择上臂肘正中静脉，上肢活动可导致导管移位；VPA完全植入皮下，不与外界接触，因此局部感染发生率较低。与文献[8-9]报道情况相符。PICC导管堵塞率为9.2%，与Yue等[10]报道结果相似，导管堵塞多由于导管压迫、打折以及部分堵塞所导致，且与所选导管的种类相关。

乳腺癌患者需长期进行化学治疗，然而化疗过程中易出现感染、恶心、脱发等并发症以及患者活动能力下降等大大影响患者的生活质量。选择合适的给药途径，可改善患者的生活质量。生活质量是一个抽象的概念，本研究比较两组患者在疼痛度、洗澡、上肢活动、家务活动受限等几个方面的影响。PICC组操作简单且创伤小，因此患者疼痛较小，相反VPA需要简单的手术操作，疼痛程度相对较大。由于VPA完全植入皮下，可长期留置于体内，具有寿命长、维护周期长等优点，待伤口愈合后即可洗澡。因此，相比PICC，VPA对上肢活动度以及日常家务活动的影响小，能显著提高患者的生活质量。

[1] 孙圣荣.乳腺癌早期诊断进展[J].临床外科杂志,2013,21(7):500-502.

[2] 雷琤，刘富德.输液治疗护理实践指南与实施细则的解读与临床实践[C].2011.

[3] Zaghal A,Khalife M,Mukherji D,et al.Update on totally implantable venous access devices[J].Surgical Oncology,2012,21:207-215.

[4] 徐曼.输液港在乳腺癌化疗中的应用及护理指导[J].医学美学美容(中旬刊),2014(111)：500.

[5] 叶明明.乳腺癌化疗患者生命质量测定量表QLICP-BR的考评[D].安徽医科大学,2009.

[6] Vidal V,Muller C,Jacquier A,et al.Prospective evaluation of PICC line related complications.J Radiol,2008,89(4):495-498.

[7] Araujo C,Silva JP,Antunes P,et al.A comparative study between two central veins for the introduction of totally implantable venous access devices in 1201 cancer patients[J].Eur J Surg Oncol,2008,34(2):222-226.

[8] 李慧，李志新.植入式输液港与PICC在乳腺癌患者中的应用比较[J].中华现代护理杂志，2012，18(82)：891-893.

[9] 何越，孙艳萍，李宁，等.血液恶性肿瘤患者应用PICC与植入式静脉输液港的效果比较[J].中华护理杂志,2012，47(11)：1001-1003.

[10] Yue ZY,Li JY,Yu CH,et al.Complications with peripherally inserted central catheters-observations and nursing experiences at one medical center in Chengdu[J].Hu Li Za Zhi,2010,57(3):79-85.

胡琳琳(1986-)，女，硕士在读，护师，研究方向：乳腺甲状腺外科

孙圣荣，E-mail：sun137@sina.com

R473.73

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.030

2015-09-01)