李仁兰 王承玲 刘梅 柴庆梅 肖瑾

(重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆 400010)



自然娩肩法对产伤和新生儿窒息的影响

李仁兰 王承玲 刘梅 柴庆梅 肖瑾

(重庆医科大学附属第二医院妇产科，重庆 400010)

目的 探讨胎头娩出后使用自然娩肩法接生对产伤发生和新生儿窒息的影响。方法 将我院2015年1-3月阴道分娩的384例产妇作为对照组；2015年4-6月阴道分娩的324例产妇作为观察组。对照组产妇胎头娩出后采取常规协助娩肩法，观察组采取自然娩肩法。比较两组在产妇会阴裂伤、肩难产、新生儿锁骨骨折和新生儿窒息的发生率。结果 观察组产妇会阴II度裂伤的发生率低于对照组(P<0.05)，会阴完整率高于对照组(P<0.05)，新生儿体质量<3 500 g的肩难产发生率低于对照组(P<0.05)，新生儿体质量<3 500 g的锁骨骨折发生率低于对照组(P<0.05)。两组新生儿窒息的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 自然娩肩法能够降低严重会阴裂伤的发生，降低<3 500 g新生儿锁骨骨折和肩难产的发生率，且不增加新生儿窒息的发生率，临床应用价值较高。

自然娩肩法； 会阴裂伤； 锁骨骨折； 肩难产； 新生儿窒息

Natural delivery shoulder law; Perineal laceration; Clavicular fracture; Shoulder dystocia; Neonatal asphyxia

近年来，随着会阴无保护接生技术的开展和普及，对胎头娩出的控制和娩出时机的选择有了较好的认识，在很大程度上降低了产伤的发生率[1]。然而胎头娩出后产伤的发生，尤其是会阴裂伤和新生儿锁骨骨折等，仍然占据产伤的较大比例。如何降低胎头娩出后产伤的发生率，成为了临床助产工作中亟待解决的问题。目前，在临床上大多仍采用常规的协助胎肩娩出法，即胎头娩出后，由助产士协助胎头复位及外旋转，继而协助胎肩娩出。笔者通过比较传统协助娩肩法与自然娩肩法(即胎头娩出后等待胎肩自然缓慢下降并娩出)在产妇会阴裂伤、新生儿锁骨骨折、肩难产的发生率以及新生儿Apgar评分等方面的效果和影响，以及改进胎头娩出后的接生方法，从而进一步降低新生儿和产妇的产伤发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1-3月于我科足月经阴道分娩的384产妇作为对照组，其中，经产妇75例，初产妇309例，年龄22～43岁，包含86例妊娠期糖尿病；2015年4-6月足月经阴道分娩的324产妇作为观察组，包括经产妇65例，初产妇259例，年龄21～42岁，包含71例妊娠期糖尿病。排除妊娠合并症(妊娠期糖尿病除外)和并发症的产妇。两组在经/初产妇比例、年龄、孕龄、妊娠合并糖尿病比例等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组和观察组的产妇采取自由体位待产及分娩。助产士均采取会阴无保护接生法[2]，即从胎头拨露、着冠到胎儿娩出，均不对会阴进行常规保护，而是指导产妇利用哈气运动控制胎头娩出速度，使阴道和会阴体充分的得到扩张。具体实施方法为：当胎头拨露至会阴后联合紧张时开始以左手控制胎头娩出速度，宫缩时嘱产妇做哈气运动。每次宫缩时胎头娩出增大不超过0.5 cm，并根据产妇产力和配合程度选择胎头娩出时机，产力好、配合差的产妇在宫缩间隙期娩出胎头，对产力适中、配合好的产妇可以采取在宫缩期嘱产妇哈气情况下娩出胎头。

1.2.1 对照组 胎头娩出后，进行常规呼吸道清理，由助产士协助胎肩娩出。具体操作为：嘱产妇屏气用力，助产士协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再向上托胎颈，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。若出现胎头未下降的肩难产征象立即采取处理肩难产的方法娩出胎肩。

1.2.2 观察组 采取自然娩肩法，当胎头娩出后助产士给予呼吸道清理，同时嘱产妇全身放松哈气休息，等待胎头外旋转、胎肩自然缓慢下降直至自娩前后肩。若出现肩难产征象时，采取屈大腿方法并在下一次宫缩时嘱产妇缓慢持续用力，等待2～3 min后再启动肩难产处理措施协助胎肩娩出。

1.3 评价指标 统计相关数据，包括两组产妇会阴切开、会阴裂伤、肩难产、新生儿锁骨骨折的发生率，新生儿出生后1min Apgar评分。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，采用χ2检验比较对照组和观察组中产伤和新生儿窒息的发生率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇会阴损伤情况 见表1。

表1 两组产妇会阴损伤情况 例

2.2 两组不同体质量新生儿肩难产和锁骨骨折发生率比较 根据胎儿的体质量分为三个亚组(<3 500 g；3 500～4 000 g；>4 000 g)，分别统计对照组和观察组中的肩难产锁骨骨折的发生率。见表2。

表2 两组不同体质量新生儿肩难产和锁骨骨折发生率比较 例

2.3 两组新生儿Apgar评分比较 比较两组新生儿出生后1min Apgar评分，分为0～3分(重度窒息)，4～7分(轻度窒息)和>8分(正常新生儿)。见表3。

表3 两组新生儿Apgar评分比较 例

3 讨论

3.1 对产妇会阴损伤的影响 会阴裂伤是最常见的产伤之一，影响到产妇产后恢复，并对其心理产生一定的影响。文献[3]报道，采用会阴无保护接生控制胎头娩出能够有效降低会阴侧切率，保护会阴完整。本研究证明，胎头娩出后使用自然娩肩法能够进一步保护会阴完整，尤其是能够降低较严重的会阴II度裂伤的发生率。有利于减轻产妇产后疼痛，提高产妇及家属满意度，并有利于促进自然分娩。

3.2 对肩难产发生率的影响 肩难产是一种较危急的分娩并发症，据文献[4]报道，我国的肩难产发生率约为0.33%，且其发生的概率与体质量相关，胎儿体质量≥4 000 g肩难产发生率为3%～12%，胎儿体质量≥4 500 g发生率为8.4%～22.6%。肩难产如处理不当，可能发生新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤等严重并发症[5]。本研究证明：在新生儿体质量<3 500 g的亚组中，使用自然娩肩法相比于传统协助娩肩法能够有效降低肩难产的发生率；而在新生儿体质量≥3 500 g两组中，自然娩肩法并不会提高肩难产的发生率。在传统协助娩肩法中，由助产士协助胎头复位和外旋转，并协助娩出前后肩，如时机掌握不当，可能在胎肩缓慢自然下降前过早旋转和牵拉，反而可能导致肩难产。而在自然娩肩法中，助产士对胎肩的娩出不采取任何操作和干预，有足够的时间等待胎肩自然下降直至自然娩出，可以避免人为导致的肩难产。

3.3 对新生儿锁骨骨折的影响 新生儿锁骨骨折是新生儿较常见的产伤之一，与分娩方式和胎儿体重有密切关系，可能导致新生儿远期致残的发生[6]。本研究表明：在采用自然娩肩法的观察组中，所有体重范围的新生儿均未发生锁骨骨折。而采用协助娩肩法的新生儿中，<3 500 g亚组中有7例发生了锁骨骨折。究其原因，可能仍与自然娩肩法为等待胎肩缓慢自然下降，防止过早过多牵拉和助产士对估计正常体质量的胎儿思想上未给予足够重视有关。

3.4 对新生儿窒息发生率的影响 传统观念认为，胎头娩出后需尽快娩出胎肩，以免时间延长造成胎儿缺氧。协助娩胎肩法即强调帮助胎头复位及外旋转，并协助尽快娩出胎肩。本研究证明：等待胎肩自然下降和娩出的自然娩肩法并不会增加胎儿窒息的发生率。胎儿窒息的评价标准采用新生儿1min Apgar评分法。观察组和对照组在轻度窒息、重度窒息和正常新生儿亚组中均无统计学差异。 有研究[7]报道：脐动脉血pH值能直接反映缺氧严重程度。胎头娩出后，脐动脉血的pH 值每分钟下降0.14，据此估算，头到肩娩出时间为4 min 是安全的时间段[8]。另有研究[9]发现，胎头到肩娩出时间<8 min是安全时间，并没有使脐动脉血的pH 值降至危险水平。因此，在一定时间范围内等待胎肩自然下降和娩出是安全的助产方式，不急于外旋转和压前肩抬后肩以及过快的牵拉也避免了人为造成的产伤[10]。

综上所述，自然娩肩法能够有效的降低严重会阴裂伤的发生，保护会阴完整，能够降低<3 500 g新生儿锁骨骨折和肩难产的发生率，且不增加新生儿窒息的发生率，临床应用价值较高，值得推广普及。

[1] 陈永华，王戌萍，易检女，等.会阴无保护接生技术的临床护理研究.全科护理2013，12(11/12)：3269-3270.

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[3] 黄群丰，凌笑琼．探讨会阴无保护分娩的临床应用[J]．现代医院，2013，13(3):55-56.

[4] 何尧.肩难产相关因素分析及处理[J]．中外医疗，2011，11：49-50.

[5] 洪秀仪，林怡，蒋辉莹.肩难产的高危因素及临床处理[J].中国医药导报，2009，6(19)：49-50.

[6] 甘峻柠，郭芳芳.产伤性新生儿锁骨骨折相关因素分析[J].全科护理，2008，10(5):473.

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[10]王灿辉.等待至少一次宫缩自然娩肩法预防肩难产和新生儿产伤的效果观察[J].中国医药导报2013，10(28)；150-155.

李仁兰(1970-)，女，本科，主管护师，护士长，从事临床护理及管理工作

R473.71

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.018

2015-10-31)