王 亮 张俊斌 齐 鑫 折占飞

(内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院普外科，鄂尔多斯 017100)

·病例报告·

腹腔镜脾部分切除术1例

王 亮 张俊斌 齐 鑫 折占飞*

(内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院普外科，鄂尔多斯 017100)

2014年11月我们对1例7 cm×8 cm脾囊肿施行腹腔镜脾部分切除术。脐下穿刺置入trocar, 用电钩、超声刀、LigaSure游离脾下极血管，分别用Hem-o-lok双重结扎后切断，可见脾下极肿物及部分脾组织缺血变色，在缺血线内用超声刀将脾肿物连同部分脾组织一起切除，放置腹腔引流管1根。术中出血60 ml，手术时间94 min。随访8个月，患者无不适症状，复查血小板在正常范围。我们认为腹腔镜脾部分切除术可行。

腹腔镜； 脾部分切除术

脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，是机体细胞免疫和体液免疫的中心。脾脏切除后易导致细胞免疫和体液免疫功能紊乱，肿瘤、血栓和心血管疾病的发生率增加，且脾切除术后患者免疫功能低下，明显增加患者对严重感染的易感性，因而保留脾脏的手术被广大外科医生所重视。随着腹腔镜在脾脏外科的应用，腹腔镜下保脾手术已见报道，但由于手术难度大，对术者经验及技巧要求高，目前仅在大的腔镜中心有少量报道[1，2]。2014年11月我院首次为1例脾囊肿施行腹腔镜脾部分切除，现报道如下。

1 临床资料

患者女，27岁，因体检发现腹腔占位10余天入院。查体：结膜无苍白，腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，余未见异常。上腹部平扫+增强CT提示：脾脏前下极囊壁条形钙化包块(大小6.0 cm×7.0 cm)，增强扫描未见强化，考虑脾脏前下极囊肿。实验室检查：WBC 5.17×109/L，Hb 121 g/L，PLT 207×109/L，PT 13.7s，APTT 39.60 s，ALT 30 U/L，AST 25 U/L。既往有剖宫产，阑尾切除手术史。初步诊断：脾下极囊性占位。积极完善术前准备，2014年11月20日在全麻下行腹腔镜脾部分切除术。 取仰卧位，脐下穿刺置入10 mm trocar, 建立CO2气腹, 压力14 mm Hg, 置入腹腔镜，分别于剑突下、脐与剑突中点偏右2 cm，左锁骨中线肋缘下平脐2 cm穿刺置入trocar作为操作孔, 然后取头高足低右倾斜位。探查腹腔，可见脾脏下极向内、向外突出的囊性肿物，大小约7 cm×8 cm，肿物表面可见点片状白色似钙化(图1)，用电钩、超声刀、Ligasure游离脾下极血管(图2)，分别用Hem-o-lok双重结扎后切断(图3)，可见脾下极肿物及部分脾组织缺血变色(图4)，在缺血线内用超声刀将脾肿物连同部分脾组织一起切除，创面用电钩大功率喷凝(图5)。扩大脐部切口，将标本完整从脐部切口取出，创面仔细止血，放置腹腔引流管1根。缝合切口(图6)，术后麻醉清醒前拔掉胃管。术中出血60 ml，手术时间94 min。术后第1天下床活动，术后第2天诉切口疼痛缓解，未使用止痛药物，有排气，患者开始进流食，术后第3天拔出腹腔引流管，术后第4天复查血常规：白细胞7.43×109/L，中性粒细胞百分比66.9%，Hb 111 g/L,血小板240×109/L。术后第6天出院。术后病理：送检组织为多房性囊性肿物，上皮性囊肿(图7)。随访8个月无不适症状，复查血小板在正常范围。

图1 脾囊肿 图2 脾下极动脉 图3 结扎切断脾脏叶血管 图4 脾脏缺血线 图5 脾脏断面 图6 手术切口 图7 囊壁纤维组织，被覆单层扁平上皮 HE染色 ×40

2 讨论

自1992年Delaitre成功完成首例腹腔镜脾切除术 (laparoscopic splenectomy, LS)以来,腹腔镜手术在脾脏外科的应用范围逐渐扩大。因脾脏血供丰富，质软、脆，易出血，且脾脏与胰尾毗邻，关系密切，故LS易出现大出血、胰漏等严重并发症。随着腹腔镜技术的进步和设备的更新，以及脾血管解剖学研究的进展，越来越多的腔镜中心开展LS，LS已成为腹部外科最常见的腹腔镜实质脏器手术, 方法与技巧逐渐成熟。近年来，随着对脾脏免疫功能的逐步重视，尤其是青少年患者，许多学者逐渐认识到保脾手术的重要性。Seshadri等[3]最早于2000年报道成功施行腹腔镜脾部分切除术。2006年Uranues等[4]报道腹腔镜脾部分切除术38例,认为腹腔镜脾部分切除术安全可靠。近年来，国内较大的腔镜中心脾部分切除术也有文献[5]报道，主要是针对脾囊肿、脾血管瘤等脾脏局部良性病变。

脾血管的解剖对脾部分切除术至关重要, 脾部分切除的范围往往需要根据脾血管的解剖来决定。Michels将脾门血管分为分支型和主干型, 分支型占70%，主干型占30%。脾动脉在距脾门4 cm内发出3～4支分支为主干型，脾动脉在远离脾门时就发出较多分支进入脾门为分支型。陈小伍等[6]提出脾动脉在脾门前分成脾叶动脉, 为二级脾蒂血管，脾叶动脉分支形式有3种:一支型(占3.0%～5.7%)、二支型 (占76.9%～98%)和三支型(占2.0%～23.8%)。明确以上脾脏血管的解剖特点是进行脾部分切除术的重要基础。本例患者属于二支型，通过二支血管把脾脏分为几个叶和段，每个叶和段均有相应的动脉及静脉回流，使其形成一个相对独立的形态学单位。首先，术前基本明确肿瘤所在叶和段，在叶和段之间的血管吻合较少，从而减少术中出血。另外，脾脏供血界面分布在脾切迹所在平面或切迹的延长线上，脾切迹是脾缘的凹陷部位, 一般脾切迹有2～3个，脾门区与脾切迹相对的往往就是脾上下叶血管间隙, 在此间隙中解剖游离出脾二级血管,在腹腔镜放大作用帮助下，仔细解剖分别处理二级脾蒂血管，是该例脾脏部分切除术成功的重要保证。

LS时可先于胰尾上缘游离脾脏动脉，并结扎、阻断脾脏供血，再于脾门处解剖脾门血管并结扎，行脾脏完全切除术。脾部分切除由于要保留脾门的部分分支或主干血管，需要对脾门血管有更清楚地了解和更精细地解剖，否则容易大出血而导致手术失败。因此，我们认为术前应仔细阅读CT或MRI，充分了解患者脾脏的血管走形状况，明确肿瘤的血供特点，同时腹腔镜下精细解剖、二级脾蒂血管、脾切迹也是本手术的解剖学基础。术中腹腔镜直视下游离、结扎脾脏叶动脉后，脾脏血供即刻发生变化，阻断的血管所供血的脾组织缺血、变色，与正常血供脾组织之间有明显分界线，因此，选择在缺血线处切除部分脾脏，创面止血相对简单。术中腔镜下操作应轻柔，避免抓、捅，做到精细解剖，相比LS，术者应更仔细更耐心，尽量避免出血引起术野污染，或者因止血而打乱手术节奏，选择腹腔镜下合适的止血设备，了解各种止血器械，如超声刀可处理直径3 mm以下血管，LigaSure可处理直径7 mm血管，生物夹、Hem-o-lok可夹闭直径12.5 mm以下的血管，在显露胰尾的前提下，Endo-GIA可以直接切割闭合脾蒂，不受血管管径的限制等。该病例主要适用电钩进行精细解剖，游离出的血管用超声刀、LigaSure处理，二级脾蒂血管用Hem-o-lok夹毕后切断，手术过程顺利，出血很少。

由于腹腔镜脾部分切除术难度较大，对术者经验及技巧要求高，通过本例手术的成功，我们认为脾脏良性肿物、肿物>5 cm或近期增长迅速，且肿物局限于脾段、脾叶或半脾者可以拟行脾部分切除术，尚有待于多中心、大样本量进一步研究探讨。

综上，腹腔镜脾部分切除术保留脾脏的免疫和生理功能，虽然该技术较复杂，手术风险较高，但随着对脾脏解剖学研究的深入，更多医师对腹腔镜技术的掌握和更多新型手术器械的应用，相信会使更多的患者受益。

1 Fan H, Zhang D, Zhao X, et al. Laparoscopic partial splenectomy for large splenic epidermoid cyst. Chin Med J(Engl),2011,124(11):1751-1753．

2 Wang J, Yu JC, Kang WM, et al. Laparoscopic partial splenectomy for giant hemangioma misdiagnosed as splenic cyst: a case report．Chin Med Sci J,2010,25(3):189-192．

3 Seshadri PA, Poulin EC, Mamazza J, et al. Technique for laparoscopic partial Splenectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000,10 (2):106-109.

4 Uranues S, Alimoglu O, Todoric B, et al. Laparoscopic resection of the pancreatic tail with splenic preservation. Am J Surg,2006,192(2):257-261.

5 李智飞,修典荣,蒋 斌,等.腹腔镜脾脏部分切除术(附6例报告).中国微创外科杂志,2013,13(1):16-18.

6 陈小伍,王卫东,冯剑平,等.腹腔镜二级脾蒂离断法脾切除.中国微创外科杂志,2008,8(1):24-25.

(修回日期：2016-01-05)

(责任编辑：李贺琼)

Laparoscopic Partial Splenectomy: Case Report

WangLiang,ZhangJunbin,QiXin,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ErdosCentralHospitalofInnerMongolia,Erdos017100,China

SheZhanfei,E-mail:shezhanfei71@sina.com

Laparoscope; Partial splenectomy

D

1009-6604(2016)03-0286-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.026

2015-12-16)

*通讯作者,E-mail:shezhanfei71@sina.com

【Summary】 In this paper, we reported a case of splenic cyst sized 7 cm× 8 cm treated in our hospital in November 2014. The LigaSure was placed into through the trocar, the blood vessels were cut off with Hem-o-lok double ligation, and the tumor was seen in the lower pole of the spleen. The tumor was resected with partial spleen tissue under ultrasonic knife. One abdominal cavity drainage tube was placed. The amount of bleeding was 60 ml, and the operation time was 94 min. The patient was followed up for 8 months, showing no symptoms and normal platelet count. We deem that laparoscopic partial splenectomy is feasible.