艾力夏提·阿里甫 张明明 木拉提·阿不都热合曼 伊力哈木江·克尤木

(新疆医科大学第一附属医院心脏外一科，乌鲁木齐 830054)

·临床论著·

非体外循环下冠状动脉旁路移植术后急性肾损伤的相关因素分析

艾力夏提·阿里甫 张明明 木拉提·阿不都热合曼*伊力哈木江·克尤木

(新疆医科大学第一附属医院心脏外一科，乌鲁木齐 830054)

目的 探讨非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)后发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的危险因素。 方法 回顾性分析2013年1月～2015年2月我院156例择期OPCABG的临床资料，根据急性肾损伤网络小组(acute kidney injury network, AKIN)的AKI诊断标准，将患者分成2组：AKI 组(n=54)及非AKI组 (n=102)，对2组患者术前、术中及术后可能与发生AKI有关的变量进行单因素分析，有差异的变量进行logistic回归分析，筛选出OPCABG后发生AKI的危险因素。 结果 OPCABG术后AKI发生率为34.6%(54/156)，其中2例行透析治疗，后均因急性心功能衰竭死亡。单因素分析显示：年龄>70岁、高血压病史、糖尿病史、糖化血清蛋白值、术前BNP、术后BNP、术前血肌酐、术前LVEF(左室射血分数)<40%、室间隔厚度、术中输注悬浮红细胞及血浆量、ICU停留时间、机械通气时间、术后住院时间差异具有统计学意义(P<0.05)。logistics回归分析显示：年龄>70岁(OR=4.988，95%CI:1.098～22.649，P=0.043)，高血压病史(OR=3.323，95%CI:2.718～8.582，P=0.026)，糖尿病史(OR=2.004，95%CI:1.277～3.145，P=0.019)，糖化血清蛋白(OR=1.716,95%CI:0.646～4.710,P=0.016),术前血肌酐(OR=7.149，95%CI:6.969～7.334，P=0.023)，术前LVEF<40%(OR=12.138，95%CI:7.448～19.846，P=0.008)，术中输注悬浮红细胞(OR=1.891，95%CI:1.283～2.787，P=0.007)，术中输注血浆量(OR=1.491，95%CI:1.374～1.652，P=0.039)，机械通气时间(OR=2.665，95%CI:2.608～2.723，P=0.008)为OPCABG术后发生AKI的危险因素。 结论 AKI的发生与多种围手术期危险因素有关，应充分重视这些危险因素的评估。

非体外循环； 冠状动脉旁路移植术； 急性肾损伤

急性肾功能衰竭(acute kidney failure，AKF)是冠状动脉旁路移植术的严重并发症之一，显著增加其他并发症的发生率和病死率。一旦明确AKF，肾功能已经发生不可逆性损伤，不仅增加医疗难度并且预后也欠佳。因此，早期诊断AKF尤为重要。急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是指由各种原因引起的肾小球滤过率在短时间内(数小时或数日)迅速恶化，进行性血肌酐和尿素氮升高，并引起水、电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征[1]。为此，国外学者用AKI替代AKF，以便早期识别AKF并加以干预，防止发生不可逆性损伤[2]。本文对2013年1月～2015年2月我院择期非体外循环下冠状动脉旁路移植术(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨OPCABG术后AKI的发生的危险因索，为临床提供参考。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究156例，女32例，男124例。年龄(58.9±8.1)岁。病变血管包括左主干13支、前降支156支、对角支68支、回旋支87支、右冠状动脉86支、后降支86支，平均3.2支。根据急性肾损伤网络小组(acute kidney injury network, AKIN)推荐的AKI诊断标准[48 h内血清肌酐值突然升高≥0.3 mg/dL(26.4 μmo/L)或较基础值升高≥50%，或尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，持续6 h以上[ 2，3 ]]，将156例分成2组：AKI组和非AKI组。

病例选择标准：①冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支血管病变；②不能进行介入治疗或介入治疗失败者；③择期手术；④术前血肌酐水平正常，无泌尿系统疾病史。排除标准：①急诊手术；②术前肾功能异常，依赖透析治疗；③合并同期其他手术。

术前血肌酐值取距手术最近一次，术后血肌酐最高值是术后连续3 d(每天上午北京时间8点抽取外周静脉血)测量血肌酐，取其中最大值。

1.2 方法

采用常规静脉复合麻醉，胸骨正中开胸，保持激活全血凝固时间(ACT)>300 s，常温下OPCABG，常规取血管材料包括左侧乳内动脉或和大隐静脉[4，5]。

1.3 统计学处理

2 结果

术后需要血液透析治疗2例，均为AKI组，此2例分别于术后7、10d因急性心功能衰竭死亡。单因素分析显示年龄>70岁、高血压病史、糖尿病史、糖化血清蛋白、术前BNP、术后BNP、术前血肌酐值、术前LVEF<40%、室间隔厚度、术中输注悬浮红细胞及血浆量、ICU停留时间、机械通气时间、术后住院时间差异具有统计学意义(P<0.05)。将单因素分析中具有统计学差异的变量作为自变量，以术后是否发生AKI为因变量进行logistics回归分析，结果显示年龄>70岁、高血压病史、糖尿病史、术前血肌酐、术前LVEF<40%、术中输注血浆及悬浮红细胞量、机械通气时间均为OPCABG术后发生AKI的危险因素，见表2。

组别年龄>70岁性别女男高血压病史糖尿病史陈旧性心肌梗死支架植入史术前血肌酐(μmol/L)AKI组(n=54)11(20.4%)124234(63.0%)28(51.9%)15(27.8%)6(11.1%)85.4±26.1非AKI组(n=102)43(3.9%)208243(42.2%)23(22.5%)24(23.5%)18(17.6%)69.1±14.8t(Z、χ2)值χ2=7.405χ2=0.148χ2=6.115χ2=13.778χ2=0.340χ2=1.159t=-4.981P值0.0070.7000.0130.0000.5600.2820.000组别糖化血清蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)胆固醇(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)术前BNP(ng/L)术后BNP(ng/L)AKI组(n=54)2.4±0.60.9±0.43.7±0.12.2±0.72.0±1.4393.4±55.92334.3±331.2非AKI组(n=102)1.9±0.60.9±0.23.8±1.12.2±0.91.9±0.9222.5±32.21450.5±129.5t(Z、χ2)值t=-4.952t=-0.000t=-0.666t=-1.082t=-0.541t=24.237t=23.785P值0.0001.0000.5070.2810.5890.0000.000组别术前LVEF<40%左室舒张末大小(mm)室间隔厚度(mm)病变血管数量(支)桥血管数量(支)手术时间(min)*术中尿量(ml)*AKI组(n=54)7(13.0%)50.0±7.410.1±1.33.3±1.02.6±0.7297(210～420)600(50～2000)非AKI组(n=102)3(2.9%)50.5±5.29.6±1.13.2±0.92.4±0.7300(100-600)725(50～725)t(Z、χ2)值χ2=4.358t=-0.491t=-2.534t=0.635t=1.698Z=-0.202Z=-0.921P值0.0370.6240.0120.5920.0920.8400.357组别术中输注悬浮红细胞(U)*术中输注血浆量(ml)*机械通气时间(h)*ICU停留时间(d)术后住院时间(d)围手术期使用IABPAKI组(n=54)2(0～4)485(0～1000)6(6～126)3.7±0.911.3±7.17(13.0%)非AKI组(n=102)0(0～5)0(0～1030)6(3～144)2.4±0.59.4±4.04(3.9%)t(Z、χ2)值Z=-3.427Z=-2.672Z=-2.322t=11.609t=-2.140χ2=3.132P值0.0010.0080.0200.0000.0340.077

*数据用中位数(最小值～最大值)表示

表2 OPCABG术后发生AKI的多因素回归分析结果

3 讨论

AKI是CABG围手术期病死率升高的重要原因，术后发生率为30%左右，其中需要透析治疗的比例是1%～2%[3]。接受透析治疗的患者病死率可达60%～70%[6]。Gallagher等[6]报道OPCABG术后AKI的发生率为12.0%，Massoudy等[7]报道AKI在CABG术后发生率为20.9%，Dasta等[8]报道AKI在CABG术后发生率为6.9%。本研究结果提示OPCABG术后AKI发生率为34.6%，其中3.7%的患者需透析(2/54)，死亡2例，均发生在AKI组，AKI组病死率为3.7%(2/54)。

本研究表明术前基础血肌酐是OPCABG术后AKI发生的危险因素。术前血肌酐值是反映患者术前肾功能的一个重要指标。Ejaz等[9]报道术前肾功能正常者术后AKI发生率为1.1%，而术前肾功能不全者术后AKI发生率高达16%。本研究针对的是术前肾功能正常的患者，术前肾功能不全术后AKI发生率高已成定论，重点阐述术前肌酐水平多少术后AKI发生率高。

长期高血压和糖尿病使肾小动脉硬化，肾单位缺血、缺氧，导致肾小球发生病变[10，11]。高龄患者肾功能储备下降，对手术应激的耐受性比较差[10]。心功能不全导致的长期肾脏低灌注状态对肾脏造成不可逆性损伤[12]，而OPCABG术需要精确的血流学控制，为此术中需要使用较大剂量的麻醉、血管活性药物、血浆以及悬浮红细胞，这些都激发细胞因子的释放可以损坏近端小血管。术中暴露心脏后壁以及当吻合近端血管时全身血压降低和静脉压升高造成肾脏低灌注状态[13～17]。术中的上述不利因素将对肾脏造成进一步损伤从而增加术后发生AKI的几率。此外，本 研 究 结 果 提 示 术 后发生AKI会 延 长 术 后 机 械 通 气 时间 、ICU停 留 时 间 以 及 术 后 住 院 时 间 ，这可能与AKI常引起液体潴留和低氧血症，导致呼吸系统并发症有关。

总之，OPCABG术后AKI具有较高的发生率，明显增加患者的病死率。高血压病史、糖尿病病史、术前血肌酐值、糖化血清蛋白、术中输注血浆及悬浮红细胞量、术后机械通气时间、年龄>70岁、术前LVEF<40% 均为OPCABG术后发生AKI的危险因素，故应充分重视这些危险因素的评估。本研究为回归性研究，数据有限，有一定的局限性，相关危险因素仍需要多中心、大量数据进一步的研究探讨，在围手术期内临时改善或纠正某些危险因素，是否能够尽早识别急性肾损伤，从而有效避免急性肾功能衰竭的发生。

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(修回日期：2015-12-16)

(责任编辑：李贺琼)

Analysis of Relative Factors of Acute Kidney Injury After Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

AlifuAilixiati,ZhangMingming,AbudurehemanMulati,etal.

FirstDepartmentofCardiacSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumchi830054,China

AbudurehemanMulati,E-mail:muratvakeli@hotmail.com

Objective To investigate influence factors of acute kidney injury (AKI) after off-pump coronary artery bypass grafting (OPCABG). Methods Clincal data of 156 patients who received OPCABG in our center between January 2013 to February 2015 were retrospectively analyzed. The 156 cases were divided into two groups according to the AKIN(Acute Kidney Injury Network)recommended criteria of AKI: those who developed AKI (AKI group,n=54) and those who did not develop AKI (non-AKI group,n=102). The difference between the two groups was analyzed, and then the logistic regression analysis was used to identify the influence factors of AKI after OPCABG. Results The incidence of AKI after OPCABG was 34.6% (54/156). Two of them needed a dialysis and died of acute heart failure. Univariate analysis showed statistical significance between the two groups in age more than 70 years old, hypertension, diabetes, glycated serum protein (GSP), preoperative and postoperative BNP, preoperative serum creatinine (Sc), preoperative left ventricle ejection fraction (LVEF) < 40%, thickness of interventricular septum, amount of blood transfusion, ICU staying, mechnical ventilation time, and postoperative hospital stay (P<0.05). Logistic regression analysis indicated that age more than 70 years old (OR=4.988, 95%CI: 1.098-22.649,P=0.043), hypertension (OR=3.323, 95%CI: 2.718-8.582,P=0.026), diabetes (OR=2.004, 95%CI: 1.277-3.145,P=0.019), preoperative Sc (OR=7.149, 95%CI: 6.969-7.334,P=0.023), preoperative LVEF 40% (OR=12.138, 95%CI: 7.448-19.846,P=0.008), amount of red blood cell transfusion (OR=1.891， 95%CI: 1.283-2.787,P=0.007), amount of blood plasma transfusion (OR=1.491, 95%CI: 1.374-1.652,P=0.039), and mechnical ventilation time (OR=2.665, 95%CI: 2.608-2.723,P=0.008) were risk factors of development of AKI after OPCABG. Conclusion Development of AKI after OPCABG is related to various risk factors of the perioperation, which need to be completely evaluated.

Off-pump; Coronary artery bypass grafting; Acute kidney injure

A

1009-6604(2016)03-0197-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.002

2015-06-02)

*通讯作者，E-mail:muratvakeli@hotmail.com