王盛 王逸 徐寅凯 杜明占 秦磊

·病例报告·

肝脏血管周上皮样细胞瘤一例临床分析

王盛 王逸 徐寅凯 杜明占 秦磊

血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）是一类罕见的间叶组织来源的肿瘤，PEComa好发于泌尿生殖系统，以子宫、肾脏多见，而发生于肝脏十分罕见，目前国内报道的肝PEComa仅有40余例，临床极易误诊。本文回顾性分析本院普外科收治的一例肝脏PEComa患者的临床资料，报道如下。

1 临床资料

患者男，26岁，因体检发现肝脏占位性病变于2015年10月17日入院。体格检查：皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺功能正常，腹部平软，无压痛，肝区无叩击痛，肠鸣音5次/min。既往无肝炎病史。实验室检查：血 ALT轻度增高（97U/L），血AST、Scr、AFP未见明显异常。肝炎指标阴性。影像学检查：彩色多普勒超声检查示肝右前叶内可见一约44mm×40mm×36mm的稍强回声光团，形态尚规则，边界尚清晰，分布尚均匀，内部见数处彩色血流信号。CT检查：平扫肝右前叶见一类圆形等/高密度影，约37mm×43mm×47mm，动脉期病灶呈明显早期不均匀强化，与周围组织分界尚清，见一弯曲走行供血血管，静脉期及延迟期呈相对低密度影，病灶周围见环形强化，其内见结节状强化影（见图1～4）。MRI检查：肝病灶T1WI低信号，T2WI高信号，增强后动脉期肿块明显强化，静脉期仍持续强化，延迟期强化消退（见图5～9）。术前初步诊断为肝局灶性结节增生（FNH）。治疗经过：患者于全身麻醉下行腹腔镜探查，术中右肝（V段）见一色白，大小约40mm×30mm肿块，遂行腹腔镜下肝肿瘤切除术。解剖标本见肿块色白，质地硬，包膜完整，约40mm×30mm×30mm。病理检查：切除肝脏85mm×60mm×45mm，剖面见一50mm×50mm×40mm灰黄色结节。显微镜下HE染色（×200倍）：肿瘤细胞呈多边形，核仁清楚，胞质透亮或嗜酸性；由梭形细胞组成，围绕血管呈放射状排列，局部呈上皮样，未见梭形平滑肌细胞、脂肪细胞及厚壁血管（见图10）。免疫组织化学染色检查（×200倍）：HMB45（+），SMA（+），Desmin灶性（+），Ki-67（+）（12%）（见图11～13）。CD68（-），CK（-），EMA（-），S-100（-），CD34（-），Melan-A（-），CD56（-），Hepa-1（-）。确诊为肝脏血管周上皮样细胞瘤。

图1 平扫示肝右前叶类圆形等/高密度影

图2 动脉期示肿块不均匀强化，与周围组织分界尚清

图3 静脉期示肿块强化较动脉期减弱，但周边环形强化明显

图4 延迟期示肿块呈低密度影

图5 T1WI 肝病灶呈低信号,与周围正常肝组织分界尚清

图6 T2WI 肝病灶呈高信号

图7 MRI增强后动脉期肝病灶明显强化

图8 MRI静脉期肝病灶仍持续强化

图9 MRI延迟期肝病灶强化消退

图10 HE染色（×200倍）：肿瘤细胞呈多边形，核仁清楚，胞质透亮或嗜酸性；由梭形细胞组成，围绕血管呈放射状排列，局部呈上皮样。未见梭形平滑肌细胞、脂肪细胞及厚壁血管

图11 免疫组化法（×200倍）：HMB45阳性

图12 免疫组化法（×200倍）：SMA阳性

图13 免疫组化法（×200倍）：Ki-67阳性（12%）

2 讨论

PEComa是一类少见的间叶组织来源的肿瘤，该肿瘤由单形性血管周上皮样细胞组成，双重表达肌源性（SMA等）及黑色素生成（HMB45、melan-A）特征性标志物。1992年由Bonetti［1］首次提出，2003年WHO正式将PEComa定义为血管周上皮样细胞来源的间叶组织肿瘤。该类肿瘤包括肾外经典型血管平滑肌脂肪瘤（AML）、肾和肾外上皮样型AML、淋巴管平滑肌瘤病（LAM）、肺透明细胞“糖”瘤（CCST）、肝镰状韧带/圆韧带透明细胞肌色素性细胞肿瘤（CCMMT），及发生于其他部位的不能完全纳入上述特殊类型的非特殊性血管周上皮样细胞肿瘤［2-4］。

肝PEComa发病原因不明，男女均可发病，以青年女性多见。一般多无明显临床症状，常因体检而发现。一般无肝炎、肝硬化病史。血清AFP等肝脏肿瘤标志物一般为阴性。本例患者为青年男性，既往体健，无明显临床表现，体检B超发现肝占位，血清AFP在正常范围内。该肿瘤的术前诊断主要依靠影像学检查，特别是CT和MRI检查。CT平扫病灶常呈低密度；增强检查，动脉期病灶强化非常明显，静脉期仍然持续强化；延迟扫描则常呈低密度。MRI扫描，T1WI病灶呈低信号，境界清晰；T2WI病变显示略高信号，信号欠均匀；动态增强，动脉期及静脉期病灶均强化明显，延迟扫描，病灶基本呈等信号，但其周边的包膜则明显强化呈高信号［5］。应用第二代超声造影剂 Sonazoid则可见早期肿瘤显著增强及造影剂快速排出［6］。但肝PEComa术前诊断的准确性仍然较低。本例患者影像学表现与文献报道基本相符。但在影像学上需与原发性肝细胞癌，肝腺瘤，肝血管瘤，肝脏局灶性结节性增生等相鉴别。但通过影像学表现鉴别肝腺瘤与肝PEComa十分困难，最终确诊主要依据病理学检查。肝PEComa的病理特点包括：（1）瘤细胞围绕血管周围排列。（2）瘤细胞呈上皮样，有3种形态：透明细胞胞质透亮，呈空泡状；胞质嗜酸性，可有核不典型性；梭形细胞胞质及核均呈梭形，近似于平滑肌组织。每个肿瘤可由上述3种细胞以不同比例组成。（3）间质富于血管，血管多为薄壁，偶可为厚壁或玻璃样变性。（4）几乎不含脂肪。（5）同时表达黑色素标志物和平滑肌标志物。

有关PEComa良恶性一直存在争议，一般认为多数肝PEComa为良性肿瘤。自Sciot等［7］报道首例恶性肝PEComa后，Folpe等［8］提出PEComa恶性程度评价标准包括：（1）肿瘤最大直径＞5cm。（2）渗透至周围正常组织。（3）核高度异型性。（4）细胞密集。（5）高背景视野有核分裂＞1/50。（6）肿瘤内凝结物坏死。（7）侵犯血管。不具备任一上述指标者为良性，具备≥2个指标者则为恶性，余为不确定恶性者。本例患者仅满足肿瘤细胞侵袭周围正常组织，因此定义为不确定恶性肝PEComa。

目前对于肝PEComa，尤其是恶性肝 PEComa，手术切除仍然是首选治疗方法［6］。而化疗和放疗有无确切作用及临床疗效仍需作进一步讨论［9］。Francesca等［10］对1例考虑恶性肝PEComa 患者术前应用西罗莫司8个月后再行手术，取得良好疗效。由此可见分子靶向药物西罗莫司可能在不确定恶性肝PEComa，恶性肝PEComa及肝 PEComa术后复发转移发挥一定作用，但还需要大量实验研究及临床报道证实。肝PEComa的预后与肿瘤的性质和是否伴有转移有关，但也有文献报道可能与TFE3基因的重排及TSC基因突变的缺失有关［11］。本例患者在腹腔镜下行肝肿瘤切除术，术后未行放化疗，也未经过分子靶向药物治疗，随访至今，尚无肿瘤复发或转移。

［1］Bonetti F, Pea M, Martignoni G, et al. PEC and sugar. American Journal of Surgical Pathology, 1992, 16(3)：307-308.

［2］Soyoung I, Changyoung Y, Ji-Han J, et al. Primary perivascular epithelioid cell tumor in the rectum： a case report and review of the literature. Pathology, research and practice, 2013, 209(4)：244-248.

［3］Gross E, Vernea F, Weintraub M, et al. Perivascular epithelioid cell tumor of the ascending colon mesentery in a child： case report and review of the literature. Journal of Pediatric Surgery, 2010, 45(45)：830-833.

［4］Yu D, Tang S. Hepatic perivascular epithelioid cell tumor： a case report and review of the literature. Internal Medicine, 2013, 52(12)：1333-1336.

［5］王刚, 高杰, 朱继业,等. 肝脏血管周上皮样细胞肿瘤临床分析.肝胆外科杂志, 2015, 23(1)：10-15.

［6］Akitake R, Kimura H, Sekoguchi S, et al. Perivascular epithelioid cell tumor (PEComa) of the liver diagnosed by contrast-enhanced ultrasonography. Internal Medicine, 2009, 48(24)：2083-2086.

［7］Sciot, Vos D, Aerts, et al. Malignant angiomyolipoma of the liver： a hitherto unreported variant. Histopathology, 2000, 36(5)：443-450.

［8］Folpe A L, Mentzel T, Lehr H A, et al. Perivascular epithelioid cell neoplasms of soft tissue and gynecologic origin. American Journal of Surgical Pathology, 2005, 29(12)：1558-1575.

［9］Martignoni G, Pea M, Reghellin D, et al. PEComas： the past, the present and the future. Virchows Archiv, 2008, 452(2)：119-132.

［10］Francesca B, Marco M, Umberto B, et al. Neoadjuvant sirolimus for a large hepatic perivascular epithelioid cell tumor (PEComa). World Journal of Surgical Oncology, 2014, 12(1)：1-4.

［11］黄晓华, 张智弘, 范钦和,等. 肝脏伴上皮样分化的血管周细胞肿瘤临床病理分析. 中华病理学杂志, 2015,44(8)：605～607.

215000 苏州大学附属第一医院