刘华龙 葛学娣⋆

·临床护理·

呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理策略

刘华龙 葛学娣⋆

目的探讨影响机械通气患者呼吸机相关性肺炎（VAP）发生风险的危险因素，并提出针对性的护理应对策略。方法回顾性分析2014年1月至2015年5月监护病房的机械通气患者临床资料，采用非条件logistic回归分析探索诱发VAP发病率的影响因素。结果单因素分析显示，患者机械通气时间、抗生素使用时间、留置胃管、人工气道、使用制酸剂、血清白蛋白水平与VAP发生率相关（P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示VAP发生率与机械通气时间（OR=33.454，P=0.001）、血清白蛋白水平（OR=0.805，P=0.003）密切相关。结论护理人员应加强机械通气患者营养支持，尽早脱机，降低VAP发生率。

呼吸机相关性肺炎 危险因素 护理

机械通气（MV）是救治患者重要的医疗手段，但由此引发的呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为ICU机械通气患者的严重并发症。VAP指患者机械通气＞48h至拔管后＜48h发生的肺炎［1］，据报道，VAP的发病率4.7%～55.8%，病死率达14%～51.6%［2］。VAP的发生可延长机械通气时间与ICU留治时间，额外增加住院费用［3］。本文对126例机械通气患者的VAP发病率及危险因素进行分析，并提出针对性的护理策略，从而降低VAP发生率，提高护理人员的护理质量。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年5月本院ICU及CCU行机械通气治疗的患者126例。纳入标准：（1）年龄≥18岁。（2）使用呼吸机时间≥48h。排除标准：（1）转入本院前已行机械通气的患者。（2）入院前已出现肺部感染者。按照VAP诊断标准，对使用呼吸机时间≥48h的患者根据其有无发生VAP分为两组，确诊为VAP患者纳入VAP组（62例），其中男45例，女17例；年龄20～95岁，平均年龄（74.27±16.99）岁。MV时间≥5d者59例（95.16%）；留置鼻饲管51例（82.26%）。未发生VAP患者纳入非VAP组（64例），其中男43例，女21例；年龄37～96岁，平均（71.69±16.92）岁。MV时间≥5d 39例（60.94%）；留置鼻饲管41例（64.06%）。1.2 VAP诊断标准 VAP诊断标准［2］：使用呼吸机＞48h或撤机拔管后＜48h，X线胸片影像可见新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，从气管、支气管内定量培养出致病菌，并同时满足下列≥2项内容：（1）外周血白细胞＞10×109/L或＜4×109/L。（2）体温＞38℃或＜36℃。（3）气管、支气管内出现脓性分泌物。应排除肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。

1.3 方法 查阅患者病历及护理记录单，回顾性分析患者相关资料，包括：年龄、性别、医疗诊断、通气模式种类、人工气道方式、机械通气时间、有无留置胃管、是否使用制酸剂、持续使用抗生素时间、氧合指数、血清白蛋白水平。同时记录患者体温、血常规、X线胸片及气管分泌物培养结果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件。以是否发生VAP为因变量，以影响VAP发生的因素作为自变量，将其中11个变量作单因素分析，计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气患者VAP发生率及转归情况 126例患者中VAP患者62例，VAP发生率为49.21%。其中41例治疗好转；7例继发多脏器功能衰竭，5例并发脓毒血症；9例因治疗无效死亡，VAP患者病死率为14.52%。

2.2 VAP患者的病原菌分布 采用无菌吸痰管经人工气道吸取气道分泌物送检培养，共分离出83株致病菌，其中革兰阴性菌59株，革兰阳性菌12株及真菌12株，分别占总菌株的71.08%，14.46%，14.46%，结果显示革兰阴性菌仍然是VAP的主要致病菌。

2.3 导致VAP发生的危险因素分析 VAP组与非VAP组比较，在MV时间、抗生素使用时间、留置胃管、人工气道方式、使用制酸剂、血清白蛋白水平的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 VAP组与非VAP组患者一般资料及治疗情况（x±s）

2.4 导致VAP发生的危险因素的多因素分析 对单因素分析中有统计学意义的自变量进行多因素logistic回归分析，最后进入回归方程的是机械通气时间、血清白蛋白水平。结果显示，患者机械通气时间、血白蛋白水平是诱发VAP的独立危险因素，见表2。

表2 VAP发生危险因素的Logistic分析

3 讨论

VAP的发病机制与多种因素有关，患者自身免疫功能下降、呼吸道的防御功能发生障碍，同时气管插管造成有一定数量或足够强的致病菌到达下呼吸道，诱发患者发病［4］。本资料显示，机械通气时间、抗生素使用时间、留置胃管、人工气道方式、使用制酸剂及患者血白蛋白水平差异有统计学意义。进一步进行多因素logistic分析，患者VAP发生率与机械通气时间呈正相关，与血清白蛋白水平呈负相关。

口咽部既是经口气管插管的必经通道，又是消化道与呼吸道的共同通道，气管插管破坏了生理气道的天然阻菌屏障，为定植菌的误吸与反流创造了条件［5］。此外，通气时间一旦延长，呼吸机管路中的致病菌会大量繁殖并定植，分泌多糖基质、纤维蛋白等最终形成细菌生物被膜［6］。吸痰过程中吸痰管的机械碰撞造成细菌生物被膜脱落，含有大量细菌的生物被膜碎片下行到气管，造成细菌性肺炎的发生。按照发病时间，可将VAP分为早发性VAP和晚发性VAP。早发性VAP指机械通气≤4d，晚发性VAP指机械通气≥5d［7］。本资料中，VAP组中MV时间≥5d者占95.16%，晚发性VAP更为常见。机械通气时间较长时，侵入性医疗操作增多，使患者口咽部分泌物容易积聚在声门下区气囊上形成生物膜，当气囊压力＜20cm H2O时，积聚于声门下的菌株可漏入下呼吸道，诱发VAP［8］。

本资料显示，使用呼吸机患者血白蛋白水平越高，其罹患VAP的临床风险也会相应降低（P=0.003，OR=0.805）。血清白蛋白是反映内脏蛋白水平的重要指标之一，研究表明，血清白蛋白水平降低时胸腺功能减退，机体免疫力低下，CD4+T淋巴细胞数量下降促使支气管收缩功能及咳嗽反射退化甚至消失，分泌保护支气管黏膜的黏液减少，呼吸道防御屏障受损，细菌易粘附在呼吸道黏膜上皮引起VAP［9］。当患者发生低蛋白血症时，提示患者出现营养不良或者分解代谢加速，从而导致机体抵抗力下降，容易发生感染且不易控制。

为减少VAP的发生应尽可能缩短患者机械通气时间，尤其要缩短第1周的时间［10］，尽可能创造条件在第1周内脱机。对机械通气患者，采取每日唤醒策略（sedation vacation），每日暂停使用镇静剂并试脱机，对心肺功能稳定的患者可每天早上试行脱机。可按照有创-无创序贯疗法试行脱机，若成功便尝试拔管；若脱机失败，次日再做尝试。脱机过程中，鼓励患者自主呼吸及有效咳嗽，减轻其焦虑情绪，积极配合医护人员医疗操作，争取早日脱机。

气管插管患者，每天定时监测气囊压力，气囊压力一般保持在25～30cmH2O，有条件可使用声门下吸引装置，机械胸部震动排痰联合每2h翻身能有效提高通气患者气道分泌物的清除率，建议震动排痰1次/4h。翻身前先吸痰，避免痰液在翻身过程中误吸入气管。注意按需吸痰，根据气道阻力、SpO2、肺部听诊情况等来判断患者是否需要吸痰，避免反复频繁吸痰以减少气道黏膜损伤及感染机会。

机械通气患者给予充分营养支持，患者胃肠结构与功能完整时首选肠内营养（EN），如EN不能满足机体代谢所需能量时应积极给予肠外营养（PN）。肠内营养优于全胃肠外营养，可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，并可维持肠道菌群平衡，预防感染［11］。鼻饲前应先回抽胃内容物，观察其颜色、性状及胃残余量，当胃残余量＞200ml时会增加反流误吸风险，引起患者胃部膨胀及不适感。在鼻饲前后抬高床头在一定程度上可减少误吸和反流，同时有助于改善患者的呼吸功能，使其膈肌下移有利于呼吸肌功能锻炼。

机械通气患者VAP发病率较高，严重影响患者基础疾病的转归。分析影响VAP发生的危险因素，采取以循证护理为基础的干预措施，发挥医护团队合作优势，从而降低VAP的发生、促进患者康复，是医护人员今后努力的方向。

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ObjectiveWe investigated the risk factors of ventilator-associated pneumonia（VAP）in order to put forward nursing strategies.MethodsA retrospective study was conducted in the ICU of our hospital for mechanically ventilated patients form Jan 2014 to May 2015.Binary logistic regression analysis was used to explore infl uencing related factors about VAP.ResultsUnivariate analysis showed that the incidence of VAP was related with duration of MV，antibiotics consumption，nasogastric tube，artificial airway，using antacid，serum albumin level（P＜0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that duration of MV（OR=33.454，P=0.001）and serum albumin level（OR=0.805，P=0.003）were closely related to the incidence of VAP.ConclusionNursing staff should strengthen nutrition support in patients with mechanical ventilation，as soon as possible weaning so as to reduce the incidence of VAP.

Ventilator-associated pneumonia Risk factors Nursing

浙江省大学生科技创新活动计划暨新苗人才计划项目（2015R410044）

310053 浙江中医药大学护理学院（刘华龙）

310013中国人民解放军第117医院（葛学娣）

*通信作者