郑笛 魏彤 黄云萍

地佐辛或氯胺酮配伍咪唑安定在小儿基础麻醉中的比较

郑笛 魏彤 黄云萍

目的比较地佐辛或氯胺酮配伍咪唑安定在急诊手外科患儿基础麻醉中的效果及不良反应。方法80例急诊手外科患儿，随机分为MD组（咪唑安定+地佐辛）与MK组（咪唑安定+氯胺酮）各40例，入手术室后两组均予以丙泊酚静脉推注，B超及神经刺激仪引导下行腋路神经阻滞。观察术中术后不良反应及苏醒情况及各时间点生命体征。结果与MK组比较，MD组麻醉后OSS/A评分≤4分起效时间延长，术中咳嗽，吞咽活跃发生率低，术后烦躁AFPS评分低，差异均有统计学意义。结论地佐辛配伍咪唑安定用于小儿基础麻醉与氯胺酮配伍咪唑安定比较，术中管理平稳麻醉并发症少，术后苏醒良好，但麻醉起效较慢。

地佐辛 咪唑安定 小儿基础麻醉

手外科小儿患者因疼痛恐惧哭闹需在入手术室前行基础麻醉。氯胺酮因镇痛作用强，呼吸抑制轻，循环轻度兴奋，价格优廉等优势在临床应用广泛。但因其精神症状等副作用以及目前市场供应不稳定，临床开始尝试其他药物进行基础麻醉。阿片部分受体激动-拮抗药地佐辛呼吸抑制作用较轻并具一定镇痛作用，用于小儿基础麻醉也较为安全，两者均可配伍咪唑安定达到镇静镇痛的基础麻醉效果，本文比较两种药物在临床应用中的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年6月至2016年2月静脉基础麻醉复合腋路臂丛神经阻滞行手外科手术患儿80例，男49例，女31例；年龄1～7岁。体重8～36kg，ASA I级。无呼吸循环神经系统疾病。手术时间1～2h。随机分为两组，MK组（咪唑安定+氯胺酮+阿托品），MD组（咪唑安定+地佐辛）。本项目经本院伦理委员会批准患儿家属知情同意。

1.2 方法 术前常规禁饮禁食，手术室外家长陪同开放外周静脉。MK组予以咪达安定10mg，氯胺酮100mg，阿托品0.5mg配成混合液5ml。MD组以咪达安定10mg地佐辛10mg配成4ml。两组各以0.05ml/kg静脉推注。待其OSS/A评分＜4分（对正常声音呼唤反应迟钝）推入手术室，常规无创监测，面罩给氧，静脉缓慢推注丙泊酚1mg/kg后在B超及神经刺激仪引导下行腋路臂丛阻滞，根据年龄及体重予以0.25%～0.3%耐乐品1ml/kg，10min后消毒铺巾手术开始。术中丙泊酚5～7mg/（kg·h）输液泵维持，若患儿有体动则静脉追加丙泊酚1mg/kg及局部麻醉至缝合毕停止，术中出现屏气或呼吸抑制，当氧饱和度＜95%则予以托下颌直至面罩加压辅助呼吸。术毕患儿送入麻醉后监测治疗室（PACU），观察30min及采用改良Aldrete评分，评估满10分（自主活动四肢及抬头，能深呼吸及咳嗽，血压为麻醉前＜±20%，意识清醒，空气吸入＞92%）出PACU。

1.3 观察指标 记录静脉推注后至OSS/A评分Ⅲ级（仅对大声或反复呼名有反应）的起效时间，记录术中呼吸抑制（需托下颌，面罩加压给氧），咳嗽，喉痉挛（出现喉鸣、三凹体征、紫绀、加压给氧困难），恶心呕吐例数。记录PACU滞留时间及苏醒期躁动情况以AFPS评分评估：1分：清醒合作。2分：哭闹需安慰。3分：烦躁无法安慰。4分：易怒定向障碍，观察术中至术后＜12h不良反应。观察四个时间段注药前（T1），静脉推注丙泊酚后神经穿刺时（T2），术中40min时（T3）术毕，（T4）的生命体征。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。以（x±s）表示，组间比较用配对t检验，组内各时间点比较用方差分析，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 差异无统计学意义见表1。

表1 一般资料比较（x±s）

2.2 临床各指标比较 与MK组比较MD组起效时间明显延长，麻醉中咳嗽、吞咽活动、苏醒后AFSP评分与MK组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 临床各指标比较［n（x±s）］

2.3 两组各节点生命体征比较 见表3。

表3 生命体征比较（x±s）

3 讨论

肌肉注射给药因药物被动性弥散入毛细血管循环，常出现吸收慢且不完善，故本院患儿入手术室前的基础麻醉采取静脉推注给药。氯胺酮为非巴比妥类静脉麻醉剂，具有浅睡眠、强镇痛作用，其起效迅速，兴奋交感系统，对呼吸无严重抑制。在缺少气管插管和机械通气手术条件下，氯胺酮为首选麻醉药物［1］。氯胺酮在苏醒期可产生精神症状如烦躁，谵妄，幻觉等，虽可通过合用咪唑安定及丙泊酚缓解，但本资料显示仍有一部分儿童在苏醒期发生烦躁。研究［2］表明，为大鼠进行多次大剂量或小剂量的氯胺酮注射，均可引起发育早期大鼠出现空间学习与记忆的损害并对新生大鼠的认知功能也造成一定影响。这可能与氯胺酮上调海马NMDAR2，转运体NR2A，NR2B表达相关。而海马结构是与学习记忆有关的重要脑区。氯胺酮对人类发育中大脑潜在神经毒性作用有待进一步研究。除此之外氯胺酮可使咽，气道分泌物增多，因而导致吞咽频繁，呕吐，咳嗽，屏气甚至喉痉挛，而急诊小儿常伴有不同程度上呼吸道感染，故用药需配伍阿托品抗胆碱，抑制腺体分泌。并需严格执行禁食禁饮标准，术中更需严密观察，备好吸引器做好辅助呼吸准备。氯胺酮近期市场供应不稳定，也迫使各院寻求替代药物。

地佐辛为阿片受体混合激动-拮抗剂，完全激动k受体产生镇痛及轻度镇静作用［3］，部分激动μ受体，不产生典型μ受体依赖［4-5］，可使平滑肌松弛，减少恶心呕吐发生率［6］，对δ受体几乎无活性，临床很少产生烦躁不安焦虑不适［7］。地佐辛呼吸抑制作用轻，为吗啡的50%，但对患有哮喘儿童会加重。其药动学表明［8］静脉推注15min后开始产生镇痛作用，本资料显示与咪唑安定合用后要达到OSS/A评分Ⅲ级需要3～5min，明显长于氯胺酮组，其镇静作用也主要由咪唑安定产生。且入手术室后对外周环境反应较氯胺酮组敏感，静脉推注丙泊酚后方可满足神经阻滞麻醉深度。地佐辛组与氯胺酮比较，术中咳嗽，吞咽活跃及术后躁动发生率明显降低，因而使术中麻醉更平稳。两组在各时段的生命体征无明显差异。氯胺酮需辅助呼吸较地佐辛组较多，同时发生一起有呼吸道感染患儿的喉痉挛，但差异无统计学意义。

综上所述，地佐辛配伍咪唑安定用于小儿基础麻醉与氯胺酮配伍咪唑安定比较，术中管理平稳，麻醉并发症少，术后苏醒无烦躁，但起效较氯胺酮组慢。

［1］陈文慧.氯胺酮在小儿麻醉应用的临床观察.临床和实验医学杂志,2009,8(02)：145-146.

［2］王伟红,任爱红.氯胺酮临床作用的研究进展.河南科技大学学报(医学报),2009,27(03)：236-238.

［3］Cohen RI,Edwards WT,Kezer EA,et al.Serisl intrsvenous doses of dezoine, morphine and nalbuhine in the management of postoperative pain for outpatients.Anesth Analg,1993,77(3)：533-539.

［4］Ding Y,White PF.Conmparative effects of ketorolac,dezocine,and fentanyl as adjuvants during outpatient anesthesia.Anesth Analg, 1992, 75(4)：566-571.

［5］Strain EC,Preston KL,Liebson IA,et al.OPioid antagonist effects of dezocine in opioid-dependent humans.CLin Pharmacol Ther, 1996, 60(2)：206-217.

［6］Chris J,Shujuan M,Madeline U,et al.Discovery of muopid selective ligands derived from I-aminotetralin scaffolds made v iamet alcaralyzed ring-opening reactions.Bioorg Med Chem Lett, 2009, 15(4)： 1228-1232.

［7］李慎占,董河.地佐辛的临床应用研究.医学综述,2012,18(23)：4021-4023.

［8］吴树荣.地左辛的药效学和药动力及其疗效初评.世界临床药物,1990,11(4)：251-252.

ObjectiveTo compare effect of Dezocine and ketamine combined with midazolam in basal anesthesia to infants administered with emergency hand surgery.MethodsRandomly divided 80 cases of infants administered with emergency hand surgery into MD group（n=40 Intravenous injection of midazolam Dezocine）and MK group（n=40 Intravenous injection of midazolam ketamine）. After entering the operation room，the two groups were all administered with intravenous injection of propofol and axillary nerve block guided by B-scan and nerve-stimulator. The adverse reaction during and after operation，and recovery condition and vital signs were observed at each time node.ResultCompared with MK group，OSS/A score of MD group after anesthesia was up to 4 points，the time of taking effect was prolonged，cough was observed during operation，and incidence of swallowing activity was low，AFPS score of postoperative dysphoria was low. All above indices had signifi cant difference.ConclusionComparison of using Dezocine midazolam and ketamine midazolam in basal anesthesia for infants showed stable operative management and fewer complications，good recovery after operation，yet the anesthesia took effect slowly.

Dezocine Midazolam Infant basal anesthesia

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