孙灵军 虞建达 侯列军 陈涛伟

经尿道前列腺电切联合膀胱颈内切开术治疗小体积前列腺增生的疗效观察

孙灵军 虞建达 侯列军 陈涛伟

目的探讨小体积前列腺增生引起膀胱出口梗阻的理想手术方案。方法小体积前列腺增生患者98例。其中行保留前叶的经尿道前列腺电切联合膀胱颈内切开术48例（观察组），行经尿道前列腺等离子电切术50例（对照组）。比较两组患者的一般情况、术中术后及随访资料。结果观察组IPSS评分、QOL评分、Qmax均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。对照组出现6例膀胱颈挛缩，观察组无膀胱颈挛缩，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后无尿失禁患者，对照组术后1个月内压力性尿失禁5例。结论保留前叶经尿道前列腺电切联合膀胱颈内切开术治疗小体积前列腺增生具有良好疗效，且发生膀胱颈挛缩可能性更低，值得推广应用。

小体积前列腺 膀胱颈切开 膀胱颈挛缩

前列腺增生是常见的老年男性疾病，也是阻塞膀胱出口最多见的病因。目前治疗前列腺增生最常使用的手术是尿道前列腺电切除术（TURP）［1-2］，但由于小体积前列腺增生TURP术后效果欠佳，且术后膀胱颈挛缩的发生率较大体积前列腺高。作者应用经尿道保留前列腺前叶电切联合膀胱颈内切开术治疗小体积前列腺增生48例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年1月至2015年4月本院小体积前列腺增生患者98例。其中行保留前叶的经尿道前列腺等离子电切联合膀胱颈内切开术48例（观察组），行经尿道前列腺等离子电切术50例（对照组）。两组在年龄、前列腺体积、IPSS评分、Qmax方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄＞50岁并有明确的排尿困难症状，部分伴有慢性前列腺炎病史，指诊前列腺增大不明显。（2）B超检查前列腺增大不明显，无明显中叶增生，前列腺体积20～40ml。（3）尿流动力学检查排除神经原性膀胱及尿道括约肌与膀胱逼尿肌功能失调等情况，除外尿道狭窄。

1.2 手术方法 观察组：连续硬膜外麻醉下，应用佳乐等离子电切镜行经尿道手术。首先于时钟位1～11点间电切前列腺组织达外科包膜，保留11～1点间尿道黏膜。电切完后，改用针状电极在膀胱颈5点、7点处充分切开环状纤维组织，深度隐约可见脂肪组织，此时可见膀胱颈口呈“O”型。对照组：按常规彻底切除前列腺组织，最后切平膀胱颈后唇。两组患者术后均留置F22三腔气囊尿管，生理盐水持续膀胱冲洗，待冲洗液清亮后停止。如无特殊，术后5～7d拔除尿管试行排尿。常规预防感染、止血等治疗。

1.3 观察指标 （1）手术后比较：比较两组手术时间、前列腺切除质量、出血量、术后置管时间。（2）术后6个月随访结果比较：比较两组IPSS评分、QOL评分、Qmax，膀胱颈挛缩，尿失禁情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计数资料用χ2检验，计量资料t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关参数比较 两组术前年龄、前列腺体积、IPSS评分、Qmax方面比较差异无统计学意义。两组患者术中手术时间、切除前列腺组织重量、术中出血量、术后置管时间等方面比较差异无统计学意义。见表1、2。

表1 两组患者术前相关资料比较（x±s）

表2 两组患者术中及术后观察指标比较（x±s）

2.2 两组患者术后6个月IPSS评分、QOL评分、Qmax比较 见表3。

表3 两组术后6个月各指标比较（x±s）

3 讨论

TURP是目前公认的治疗BPH的金标准，但小前列腺增生引起膀胱颈出口梗阻的治疗，尚缺乏较为理想的方法。纤维化的小前列腺，开放手术摘除困难，TURP术后膀胱颈挛缩发生率较高。由于小体积前列腺增生腺体对尿道产生的压迫作用并不占主导地位，即使TURP能够充分切除腺体，由此带来的膀胱流出道梗阻的改善程度也有限。且单纯的TURP术并未对膀胱颈部的环状纤维高张力、膀胱颈硬化及抬高等进行处理，因此单纯采用TURP治疗小体积前列腺增生效果有限［3］。同时，由于TURP手术止血和切除对膀胱颈组织所产生的热效应，则有可能增加术后膀胱颈挛缩的可能。Robinson等［4］及Green［5］报道411例行TURP者，术后膀胱颈部狭窄发生率达7.8%，且均发生在切除组织＜12g的小前列腺。

同时TURP术后另一较为常见并发症为尿失禁，甚至有研究发现术后尿失禁发生率30%～40%［6］，但一般为急迫性尿失禁和短暂压力性尿失禁，极少发生真性永久性尿失禁（真性尿失禁发生率0.5%～2.6%［7］）。目前为达到术后理想控尿，仍遵循的经典标准是避免精阜水平以下尿道外括约肌损伤，如尿道外括约肌大部损伤则发生真性尿失禁。但临床工作中发现前列腺增生电切术后尿道外括约肌大多功能正常［8］。国内张家华［9］等提出功能性尿道长度及功能（弹性）是尿道控制尿液最重要的因素。杨银桂等［10］研究认为行保留前叶的经尿道前列腺切除术对比传统的经尿道前列腺电切术，功能性尿道长度更长，尿失禁发生率更低，且差异有统计学意义。同时有研究表明前列腺增生一般表现为两侧叶及中叶，前列腺前叶实际很薄，有时甚至无腺体增生，因此无切除前列腺前叶的必要，同时保护“Ω”形状的尿道外括约肌免受电、热刺激甚至直接损伤［6］。经尿道保留前列腺前叶电切联合膀胱颈内切开术的优点及意义：（1）本术式在充分切除前列腺增生腺体的基础上选择性保留部分前列腺前叶及黏膜上皮，同时保护“Ω”形状的尿道外括约肌潜在损伤。加速创面上皮化，减少尿液对创面的刺激和瘢痕形成，减少尿路感染发生几率，有利于减轻局部症状和预防术后膀胱颈挛缩。同时保留的部分前列腺前叶组织并不影响尿流率。（2）在切开膀胱颈后保留切点间的原有纤维组织，保留的纤维组织减少愈合过程中发生瘢痕收缩，从而减少导致膀胱颈挛缩的发生率。（3）本术式在充分切除前列腺的基础上进一步切开膀胱颈，可以有效打开由于膀胱颈纤维挛缩和张力增高所造成的膀胱流出道梗阻，膀胱颈口呈“O”型，对改善小体积前列腺术后排尿情况较有帮助。

保留前叶经尿道前列腺电切联合膀胱颈内切开术在术后IPSS评分、QOL评分、Qmax等各项指标均优于传统的前列腺电切，明显减少术后膀胱颈挛缩及尿失禁发生率。充分体现该术式在治疗小体积前列腺增生方面的优势，同时手术操作简单，容易掌握，值得推广应用。

［1］陈晓,华吴斌.两种手术方法治疗高危良性前列腺增生症疗效观察,2010,10(30)：7388-7389.

［2］李军昭,王江龙,殷文堂.经尿道前列腺电汽化两种术式的临床比较.中国实用医药,2010,5(26)：92-93.

［3］Reich O, Gratzke C, Bachmann A,et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate： a prospective multi-center evaluation of 10654 patients. J Urol,2008, 180(1)： 246-249.

［4］Robinson HP, Green LF. Post operative contracture of the vesical neck. I. Review of cases and proposed theory of etiology. J Urol, 1962, 87：601-609.

［5］Green LF. Post operative contracture of the vesical neck.AUA update series,1983,vol,2, lesson 32.

［6］Rassweiler J,Teber D,Kuntz R,et al. Complications of transurethral resection of the prostate(TURP)-incidence, management, and prevention.Eur Urol,2006,50(5)：969-979.

［7］张家华,熊恩庆,金锡御,等.经尿道前列腺汽化治疗前列腺增生的疗效观察.第三军医大学学报,1999,21(8)：592-594.

［8］Gudziak M R,McGuire EJ,Gormley EA. Urodynamic assessment of urethral sphincter function in post-prostatectomy incontinence J.J Urol,1996,156(3)：1131-1134.

［9］张家华,季惠翔,金锡御,等.功能性尿道重建术治疗前列腺术后真性尿失禁初探. 第三军医大学学报,2004,26(18)：1680-1683.

［10］杨银桂,冯波,萧芝松.保留前叶的经尿道前列腺切除术及解剖学依据.临床泌尿外科杂志,2010.25(7)：501-502.

ObjectiveTo introduce an optimal treatment for bladder neck obstruction caused by small hyperplasia of prostate.MethodsStudy the 98 cases of small hyperplasia of prostate from January 2010 to April 2015 in our hospital for treatment. The observation group（anterior lobar reserved transurethral prostatectomy combined with incision of bladder neck）48 cases and the control group（transurethral prostatectomy）50 cases，mark two groups of patients before and after treatment.ResultsFollowing up 6 months，the prostate symptom scores（IPSS）、quality of life scores（QOL）、maximal fl ow rate（Qmax）of the observation group were better than the control group's，with statistical signifi cance（P＜0.001）. 6 cases of bladder neck contracture（6/50）were found in the control group，and no cases of bladder neck contracture in the observation group（0/48），with statistical signifi cance（P＜0.05）. There were 5 cases of postoperative urinary incontinence within one month after operation（5/50）and no case after one month in the control group，and no case after operation in the observation group（0/48），with no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionAnterior lobar reserved transurethral prostatectomy combined with incision of bladder neck was proved to be ideal methods for management of patients with bladder neck obstruction caused by small hyperplasia of prostate. The methods has lower bladder neck contracture probability，should be widely applied.

Small hyperplasia of prostate Incision of bladder neck Bladder neck contracture

315000 宁波大学医学院附属医院泌尿外科