龚俊荣 陈群 吕克

血栓抽吸对STEMI患者直接介入治疗预后的影响

龚俊荣 陈群 吕克

目的评价血栓抽吸治疗对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接介入治疗预后的影响。方法 直接行急诊PCI治疗的急性ST段抬高型心肌梗死患者198例，根据是否行血栓抽吸分为血栓抽吸组（62例）及常规介入组（136例），比较两组患者血运重建情况及临床效果。结果 血栓抽吸组患者TIMI血流分级高于常规介入组，其发生慢血流/无复流的比例更低；血栓抽吸组患者较常规介入组患者使用球囊及植入的支架数量更少；血栓抽吸组患者PCI术后2h ST段回落＞50%的比例明显高于常规介入组，术后1周左心室射血分数较常规介入组明显改善；主要不良心血管事件发生率两组差异无统计学意义。结论血栓抽吸治疗能够改善STEMI患者TIMI血流，减少球囊使用及支架植入，改善ST段回落及左心室功能。

血栓抽吸 急性ST段抬高型心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，其病理基础为冠脉不稳定斑块破裂，继发血栓形成引起冠状动脉持续、完全闭塞。急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够及时开通梗死相关动脉（IRA），但在PCI过程中冠脉内血栓及血栓碎片脱落导致远端血管和微血管栓塞，其产生的微循环障碍、无复流现象使相应区域的心肌组织不能实现有效的再灌注［1］。近些年来冠脉内血栓抽吸装置广泛应用于临床，能有效改善患者的预后［2］。本文探讨血栓抽吸对STEMI患者血运改善和临床预后的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年12月本院住院行急诊PCI治疗的STEMI患者198例，其中男136例，女62例；年龄36～82岁。据是否行血栓抽吸治疗，分为血栓抽吸组（62例）和常规介入组（136例）。入选标准：（1）所有患者均符合急性STEMI的诊断和治疗指南［3］；（2）缺血性胸痛发作＜12h。（3）冠状动脉造影结果显示病变血管的TIMI血流分级为0～1级，且提示梗死相关血管完全闭塞或次全闭塞；IRA近端无严重迂曲及钙化，病变冠状动脉直径均＞2.5mm。排除标准：（1）有心肌梗死或（和）冠状动脉搭桥病史。（2）有抗凝、抗血小板治疗禁忌证。（3）有严重肝、肾功能障碍，冠状动脉造影显示左主干病变。（4）心源性休克、急性肺水肿不能平卧者。

1.2 方法 所有患者行冠状动脉造影前，给予阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷片300～600mg口服。采用股动脉或桡动脉途径进行冠状动脉造影，确定IRA并观察血栓负荷及冠脉血流状况，术中给予标准肝素抗凝。常规介入组患者，根据病变情况，选择直接或经球囊扩张后再行支架置入。血栓抽吸组患者均给予血栓抽吸治疗，经抽吸导管给予替罗非班，根据IRA残余狭窄情况选择PCI治疗方案。血栓抽吸方法：先用导丝通过IRA病变处至远端，经导丝送入血栓抽吸导管至病变部位，由病变近端至远端依次负压抽吸，此后在血栓部位反复移动，根据造影结果可以多次反复抽吸，直至血栓影消失或明显减小，前向血流改善。两组患者均根据最新指南规定给予相应的药物治疗。

1.3 疗效评价指标 比较两组患者PCI术后2h ST段回落（STR）＞50%患者的比例；两组患者术后慢血流/无复流（TIMI血流0～2级）的发生率及植入支架数量、直径大小和长度。比较两组患者1周后左心室射血分数（LVEF）及术后1个月内的各组患者的主要心血管不良反应事件（MACE，包括再次心肌梗死、靶血管血运重建和死亡）的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料（x±s）表示，采用t检验或方差分析。分类变量以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料 两组比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较（x±s）

2.2 血栓抽吸组患者TIMI血流分级高于常规介入组，其发生慢血流/无复流的发生率更低，差异均具有统计学意义。血栓抽吸组患者较常规介入组患者使用球囊及植入的支架数量更少，植入支架的直径更大，差异有统计学意义；而植入支架的长度无明显差异。见表2。

表2 两组患者PCI过程比较（x±s）

2.3 血栓抽吸组患者PCI术后2h STR＞50%的比例明显高于常规介入组，术后1周LVEF较常规介入组明显改善，差异有统计学意义；两组患者术后30d时MACE发生率差异无统计学意义。见表3。

表3 两组患者临床结果比较（x±s）

3 讨论

急性心肌梗死治疗的主要目标是尽快开通闭塞血管，实现“再灌注”，恢复心肌有效血液供应。PCI治疗是急性STEMI患者血运重建的首选策略，能够显著改善急性STEMI患者的预后。但部分接受PCI治疗的STEMI患者并未达到理想的心肌组织灌注，冠脉内血栓的斑块碎片在PCI术中形成远端微血栓是术后无复流和心肌组织灌注不良的重要原因之一［1］。

血栓抽吸是利用负压抽吸的原理，清除梗死相关血管内血栓的一种方法。研究表明［4］，PCI术中血栓抽吸能够显著改善患者的心肌灌注、降低无复流和慢血流的发生率，且不增加手术相关的不良反应和预后风险。本资料显示，血栓抽吸组患者发生慢血流/无复流的比例更少，其TIMI血流改善程度优于常规介入组，进一步证实血栓抽吸对急性心肌梗死患者血运改善的临床意义。血栓抽吸组患者使用的球囊及植入支架数量更少，提示血栓抽吸可以带来更好的经济/效益比。

研究显示［5］，血栓抽吸导管不仅可以抽出血栓物质，同时可以有效清除IRA病变的部分斑块物质，抽出斑块物质的患者心肌再灌注指标、梗死面积及术后心功能均好于仅抽出血栓物质的患者。然而，血栓抽吸装置能否降低术后病死率尚未得到统一结论。TAPAS研究表明［6］，急诊PCI时行血栓抽吸治疗能够明显改善心肌再灌注指标，降低1年全因病死率、心源性死亡率及再梗死事件。同时，多项Meta分析表明［7-8］血栓抽吸治疗能够改善急性心肌梗死患者预后，降低病死率。但是，也有证据表明［9-11］，血栓抽吸装置并不能降低急性心肌梗死患者术后30d病死率，且对患者出院后因心肌再梗死、支架内血栓形成、靶病变和靶血管血运重建、卒中、冠状动脉穿孔或心脏压塞、心衰以及左室功能紊乱等原因引起的再次入院治疗率亦无明显改善。本资料显示，血栓抽吸能够显著改善STEMI患者PCI术后2h ST段回落＞50%的比例，改善术后1周左室射血分数，但并未降低30d时MACE发生率，不排除与本研究样本量少、随访时间短相关，其结果仍需更多的研究进一步证实。

总之，血栓抽吸治疗能够改善STEMI患者术后心肌灌注，有效降低血栓和斑块负荷，改善TIMI血流及左室功能。对于冠状动脉内血栓负荷大的STEMI患者，建议应用血栓抽吸装置。

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ObjectiveTo explore the effects of thrombus aspiration on acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）during primary percutaneous coronary intervention（PCI）.MethodsOne hundred and ninety eight patients with STEMI underwent primary PCI were studied. According to whether or not the treatment of the thrombus aspiration，the patients were divided into two groups，sixty two patients treated with thrombus aspiration before stent implantated，and one hundred of thirty six patients treated with primary PCI alone. Myocardial reperfusion and clinical prognosis were compared.ResultsThe blood fl ow grade of infract relate artery in patients with thrombus aspiration was higher than patients with primary PCI alone. The incidence rate of slow fl ow/no-refl ow was lower in patients with thrombus aspiration. The number of used balloon and implanted stents were lower in patients with thrombus aspiration as compared to the patients with primary PCI alone. The percentage of patients with ST-segment resolution＞50% at 2h after operation and the left ventricular ejection on the 7th day after operation were higher in patients with thrombus aspiration than that in patients with primary PCI alone. There was on signifi cant difference between two groups in the major adverse cardiac events after operation.ConclusionThe thrombus aspiration treatment can improve TIMI blood fl ow，reduce the use of balloon and stent implantation in STEMI patients，and improve the ST- segment resolution and left ventricular function.

Thrombus aspiration Acute ST-segment elevation myocardial infarction Percutaneous coronary intervention

215002 南京医科大学附属苏州医院心血管内科