吴自余 王苏贵 王磊 李强 王洪兵 马松

腹腔镜与开放手术治疗精索静脉曲张的对比分析

吴自余 王苏贵 王磊 李强 王洪兵 马松

目的比较精索静脉曲张使用腹腔镜和开放手术两种不同治疗方法的临床效果。方法精索静脉曲张患者54例，使用两种不同手术方式治疗，腹腔镜组30例，开放手术组24例，比较两种不同术式治疗的临床效果。结果腹腔镜手术组患者在手术时间，住院时间与开放手术组比较有明显优势（P＜0.05）；腹腔镜手术组和开放手术组两者在术后症状改善、并发症发生及精子质量改善等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论腹腔镜和开放手术治疗精索静脉曲张均安全有效。腹腔镜手术创伤小，可缩短手术时间及住院时间，尤其适合于双侧精索静脉曲张的治疗，值得临床进一步应用。

腹腔镜 开放手术 精索静脉曲张

精索静脉曲张是由于精索静脉回流受阻或血管瓣膜功能失去作用导致反流引起血液淤积，从而使得精索内静脉蔓状静脉丛发生扩张、伸长、迂曲等改变［1］。多见于男性青少年，90%发生于左侧，部分可发生于双侧，可引起阴囊坠胀不适等症状，也是男性不育的重要原因之一［2］。传统的治疗方式是开放行腹膜后精索静脉高位结扎术。近年来随着腹腔镜技术的发展，使用腹腔镜治疗精索静脉曲张也有广泛的应用报道。作者比较两种术式治疗的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2012年1月至2016年1月住院治疗的54例精索静脉曲张患者随机分为腹腔镜组（30例）和开放手术组（24例）两组进行治疗。腹腔镜组患者年龄13～55岁，平均25.2岁。Ⅱ°曲张20例、Ⅲ°曲张10例。单侧精索静脉曲张23例、双侧精索静脉曲张7例。开放手术组年龄12～56岁，平均24.4岁。Ⅱ°曲张17例、Ⅲ°曲张7例。单侧精索静脉曲张19例、双侧精索静脉曲张5例。两组患者年龄及病情等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均有不同程度的阴囊及下腹坠胀不适感，均排除继发性精索静脉曲张。手术指征：症状严重，影响日常生活和工作或经非手术治疗症状缓解不明显；精索静脉曲张明显、精液异常或伴有不育。

1.2 手术方法 （1）腹腔镜手术组：患者全身麻醉后将臀部抬高，在脐下做0.5cm切口，建立气腹后压力维持在12～14mmHg。拔除气腹针，插入10mm Trocar，置入腹腔镜，对腹腔情况进行检查。于左右麦氏点处做两道切口，分别置入5mm Trocar 和10mm Trocar，置入操作器械。于内环口上方找到斜向外上方走行的精索血管，牵拉同侧睾丸予以确认，距内环口3～4cm将后腹膜切开，游离出一段长约3cm精索血管，使用Hem-o-lok分别于精索血管远近端夹闭并切断，将腹膜覆盖血管及Hem-o-lok夹。双侧病变者同法处理对侧。检查穿刺孔周围无出血，撤除器械，可吸收缝线缝合切口，结束手术。（2）开放手术组：行腹膜后精索静脉高位结扎术，蛛网膜下腔麻醉成功后患者取平卧位，取髂前上棘与耻骨结节中点、腹股沟韧带上方2cm处向外侧3～5cm平行腹股沟韧带的皮肤切口；切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌和腹横肌及腹横筋膜；向内侧推开腹膜，显露精索血管，将精索血管集束，双重结扎后切断，再将两断端用丝线结扎，关闭切口。双侧病变者同法处理对侧。

1.3 观察指标及 比较两组患者手术时间，住院时间；术后随访6～12个月，观察并发症发生，术后静脉曲张复发及精子质量改善等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关情况比较 两组54例患者均成功手术，两组患者术中均无明显并发症发生。腹腔镜手术较开放手术在平均手术时间及住院时间上有明显优势，差异有统计学意义，见表1。

表1 两组手术时间及住院时间比较（x±s）

2.2 两组患者术前、后相关情况比较 术后随访6～12个月，两组患者均诉阴囊坠胀不适症状消失或明显缓解。两组均无睾丸萎缩发生，无阴囊水肿及睾丸鞘膜积液发生，未出现复发患者。比较两组患者术后精子质量较术前均有明显改善，但腹腔镜手术与开放手术两组间对精子质量改善情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者术前、后相关情况比较（x±s）

3 讨论

精索静脉曲张是泌尿外科常见疾病。由于精索静脉回流受阻或血管瓣膜功能失去作用导致反流引起血液淤积，使精索内静脉蔓状静脉丛发生扩张、伸长、迂曲等改变，可出现阴囊的坠胀不适，睾丸疼痛等临床症状。静脉血液反流严重使阴囊局部温度升高、缺氧可致部分患者睾丸生精功能受损，在不育患者中大约有30%是由精索静脉曲张导致［3］。手术治疗是最有效的治疗方法，早期治疗认为能够有效逆转这一病程［4］。

目前手术治疗方法包括开放行经腹股沟管高位结扎术、腹膜后精索静脉高位结扎术；腔内手术包括腹腔镜下经腹或不经腹精索静脉结扎术［5］。开放手术行精索静脉高位结扎术是临床应用较早的治疗方法，手术简单有效，现仍在普遍使用。Sanchez等［6］于1991年率先报告了腹腔镜精索静脉高位结扎术，这一方法在患者的脐部及左右下腹分别做10mm和5mm的手术操作通道，手术共需3个通道完成，因其操作简单，疗效满意，在国内已有较多开展。随着手术熟练程度的增加，目前腹腔镜在朝着单孔微创治疗方向发展［7］。腹腔镜下精索血管集束结扎法与开放手术相似，但腹腔镜手术组穿刺口小，且脐旁弧形切口隐蔽，术后瘢痕不明显；腹腔镜手术更适用于曾行腹股沟手术、开放性精索静脉高位结扎术后复发者［8］；分离暴露精索静脉有一定困难的肥胖患者；因无需双侧切口，特别适用于双侧病变者行手术治疗。与传统开放方法相比较，腹腔镜手术时间短、术后恢复快，减少患者住院时间的优势更明显。

手术是否需分离睾丸动脉存有一定的争议。目前精索静脉曲张手术方法包括保留精索动脉的Ivanissevich术式和高位精索血管结扎的Palomo术式［9］。Ivanissevich术式保留睾丸动脉，术后精索静脉曲张复发率较高，此与分离精索动脉时易残留、漏扎周围小静脉有关。Palomo手术在输精管以上集束结扎精索血管，操作简单，曲张静脉血管结扎完全。睾丸血供依靠精索外动脉和输精管动脉，高位精索血管结扎，即使睾丸内动脉一并结扎，因还有睾丸引带、提睾肌、输精管、阴囊中隔等动脉的交通支供应睾丸，并不致引起睾丸坏死或萎缩［10］；而低位腹股沟管水平结扎精索动脉则可能引起睾丸萎缩［11］。本文两组患者全部采用高位集束结扎法，术后随访无一例出现睾丸萎缩。

精索静脉曲张可造成男性不育，是手术指征之一，因此对于有生育要求同时伴有阴囊不适症状者，均应积极手术。腹腔镜手术与开放手术相比较，两者均能有效的改善患者的精子活力，提高精子密度，但两者比较差异无统计学意义。对于基层医院，以改善精子质量为治疗目的，开放手术简单且费用较低，仍有一定的应用价值。

综上所述，腹腔镜与开放手术治疗精索静脉曲张均可取得满意效果，疗效无显著差异；但腹腔镜手术创伤小，手术时间短，可缩短患者住院时间，比开放性手术具有一定优越性，尤其适合于双侧精索静脉曲张的手术治疗，因此适合临床进一步推广使用。

［1］那彦群,郭振华.实用泌尿外科学.北京：人民卫生出版社,2009：564.

［2］Hideo S, Yoshio O, Hideki Y. Relationship between testicular volume and varicocele in patients with infertility.J Urol,2008, 71：104-109.

［3］Diamond DA, Gargollo PC, Caldamone AA. Current management principles for adolescent varicocele. Fertil Steril,2011,96：1294-1298.

［4］Kass EJ, Belman AB. Reversal of testicular growth failure by varicocele ligation. J Urol,1987,137(3)：475-476.

［5］Beutner S, May M, Hoschke B, et al. Treatment of varicocele with reference to age：a retrospective comparison of three minimally invasive procedures. Surg Endosc, 2007, 21(1)：61-65.

［6］Sanchez-de-Badajoz E, Diaz-Ramirez F, Vara-Thorbeck C. Laparoscopic treatment of varicocele. Arch Esp Urol,1991, 44(5)：623-625.

［7］黄键,尹心宝,玄绪军,等.经脐单孔腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术.中国男科学杂志,2010,4：43-45.

［8］Will MA, Swain J, Fode M, et al. The great debate： varicocele treatment and impact on fertility. Fertil Steril,2011,95：841-852.

［9］Cayan S, Shavakhabov S, Kadioglu A. Treatment of palpable vailcocele in infertile men：a meta-analysis to define the best technique. J Androl,2009,30(1)：33-40.

［10］李毅,汪志伟,林成楚.腹腔镜、Palomo手术行精索静脉曲张腹膜后结扎术的对比.中国男科学杂志,2013,27(11)：57-58.

［11］陈国强,蒋冬非,陈晨,等.精索内动静脉同时结扎治疗精索静脉曲张的临床研究.中华男科学杂志,2010,16(2)：154-157.

ObjectiveTo compare the therapeutic effect of laparoscopic operation and open surgery in treatment of varicocele.Methods55 patients with varicocele were selected and divided into two different treatment groups. 30 cases were in laparoscopy group and 25 cases were in open surgery group. The therapeutic effect of all patients was summarized and compared.ResultsOperative time and hospital stay of the laparoscopy group were signifi cantly improved compared with the open surgery group（P＜0.05）. The improvement of symptoms and sperm quality of two groups had no signifi cant different（P＞0.05）. All operation results were fi ne，with no serious complications.Conclusions Laparoscopic operation has the same curative effect as traditional open surgery in treatment of varicocele with less surgical trauma and shorter hospital stay，especially suited for simultaneous treatment of bilateral lesions，which has a good applied future in the clinical practice.

Laparoscopy Open surgery Varicocele

223002 徐州医学院附属淮安医院泌尿外科