江玲芝 孙仁华 徐云祥 陈娟红

代谢车在成人急性自发性脑出血危重症患者营养支持中的价值

江玲芝 孙仁华 徐云祥 陈娟红

目的探讨代谢车在成人自发性脑出血危重症患者目标能量指导中的意义，为合理的营养支持治疗提供更为精确的目标。方法成人急性自发性脑出血需有创机械通气的患者36例，随机分为观察组与对照组各18例。观察组按代谢车测定的静息能量消耗值指导营养治疗，对照组按Harris-Benedict公式乘以应激系数（1.2）的计算值指导营养治疗。比较两组患者在不同目标能量指导下进行营养支持治疗前及治疗7d后营养相关指标、免疫功能指标、ICU内停留时间、机械通气时间、抗生素使用时间及28d病死率的差异。结果治疗7d后观察组转铁蛋白水平、HLA-DR表达水平均高于对照组（P＜0.05），而两组间血白蛋白、总蛋白、前白蛋白、IG、总CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+差异无统计学意义（P＞0.05）。两组之间ICU内停留时间、机械通气时间及28d病死率、抗生素使用时间均差异无统计学意义（P＞0.05）。结论营养支持治疗对营养指标能有所改善。应用代谢车指导营养治疗转铁蛋白水平、HLA-DR表达水平较公式计算指导营养治疗者明显上升。代谢车指导下的营养支持方案能更好地改善机体营养状态。

代谢车 成人急性自发性脑出血 危重症 营养支持

营养不良是危重症患者的常见并发症，影响患者的脏器功能和预后，延长住院时间［1］。ICU患者普遍存在营养不良或过度喂养，过度喂养将导致严重代谢紊乱，加重患者的病死率［2］。营养支持治疗是危重症患者治疗中不可缺少的部分。在世界范围内，脑出血占所有卒中的20%［3］，其30d病死率32%～50%。研究表明［4］，卒中后感染的发生率＞20%，是卒中的主要死亡原因，而营养支持治疗作为其积极治疗的重要组成部分，可有效改善患者的预后。本文探讨代谢车在成人自发性脑出血危重症患者目标能量指导中的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年11月至2015年2月本院ICU成人急性自发性脑出血需有创机械通气的患者36例，随机分为2组。观察组18例，男12例，女6例；年龄28～89岁，平均年龄（59.33±15.26）岁。BMI平均（22.37±1.65）kg/m2。APACHEII评分12～35分，SOFA评分2～14分，GCS评分3～11分。对照组18例，男10例，女8例；年龄21～89岁，平均年龄（61.17±19.25）岁。BMI平均（22.10±1.59）kg/m2。APACHEII评分10～36分，SOFA评分2～15分，GCS评分3～10分。两组间性别、年龄、BMI、APACHEII评分、SOFA评分、GCS评分差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合2010年中华人民共和国卫生部发布的《成人自发性脑出血诊断标准》的成人自发性脑出血患者，患者均需有创机械通气，且住院时间＞1周。排除标准：（1）创伤性脑出血患者。（2）基础有免疫系统疾病、肿瘤病史的患者（3）长期使用激素和或免疫抑制剂的患者。

1.2 静息能量消耗（代谢车）测定 代谢车是由红外线二氧化碳分析仪、氧气分析仪、微型计算机、波形分析仪和收集气体装置组成。根据一定时间内吸入气和呼出气氧和二氧化碳的浓度差和总气体量，计算出该时间段的氧耗量和二氧化碳排出量，同时，精确计算出吸入气和呼出气的体积，氧和二氧化碳的浓度。使用微型计算机控制，通过模/数转换，自动给出REE、RQ的数值。

1.3 方法 所有患者均接受脑出血的常规治疗。观察组使用美国MEDGRAPHIC公司生产的CCM代谢车测定静息能量消耗值并记录，对照组按Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗值并记录。观察组按静息能量消耗测定值指导营养治疗，对照组按Harris-Benedict公式乘以应激系数的计算值指导营养治疗。营养给予方案：（1）若患者早期无肠内营养禁忌证，建议病情允许时尽早开始营养支持治疗。患者24～48h开始肠内营养，目标能量值达标时间4～5d，未达标部分由肠外营养补充。蛋白质给予量为1.2～2.0g/（kg·d）。（2）若患者存在肠内营养禁忌或早期不能实施肠内营养，可予静脉营养支持治疗，若肠功能恢复，可改为肠内营养或肠内和肠外联合营养，目标能量值达标时间4～5d。蛋白质给予量为1.2～2.0g/（kg·d）。记录所有患者营养治疗前（day0）及营养治疗7d后（day7）白蛋白、总蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、IG、总CD3+、CD4+、CD8+、CD4+CD25+、HLA-DR值，记录所有患者ICU停留时间、机械通气时间、住院期间抗生素使用时间及28d生存情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料用（x±s）表示，符合正态分布及方差齐性组间比较采用t检验，不符合正态分布及方差齐性组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况 在治疗开始后1周内，观察组中16例患者全肠内营养支持，2例患者因合并消化道出血，予静脉营养支持，4d后消化道出血好转，逐渐建立肠内营养。对照组全部建立肠内营养支持。对照组按公式计算能量平均值为（1391.72±255.95）kal/d，观察组第3天测得的静息能量代谢值为（1591.28±288.73）kal/d，高于对照组，差异有统计学意义（P=0.035），第7天测得的静息能量代谢值为（1564.17±476.10）kal/d，与对照组比较差异无统计学意义（P=0.185）。

2.2 两组治疗7d后营养指标及转铁蛋白水平比较 见表1、图1。

表1 两组治疗7d后营养指标比较（x±s）

2.3 两组间治疗7d后免疫功能指标的比较 经不同方式指导营养支持治疗7d，两组间IG、总CD3+、 CD4+、CD8+、CD4+CD25+差异无统计学意义（P＞0.05），观察组HLA-DR表达水平升高，与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.038）。见表2、图2。

图1 两组间治疗7d后转铁蛋白水平比较

表2 两组间治疗7d后免疫功能指标比较（x±s）

图2 两组间治疗7d后HLA-DR水平比较

2.4 两组ICU内停留时间、机械通气时间、住院期间抗生素使用时间、28d病死率的比较 见表3。

表3 两组ICU内停留时间、机械通气时间等资料比较（x±s）

3 讨论

危重症患者常表现为全身炎症反应，导致机体代谢及营养紊乱，成人ICU内，普遍存在不合理的能量供给，营养不良或过度喂养会导致严重的代谢紊乱，延长住院时间，加重患者的病死率。脑出血是我国常见病，患者常因球麻痹、意识状态的改变等原因影响营养物质摄入，同时疾病本身导致机体消耗增加，易导致营养不良的发生，而研究发现［5］，营养支持可以改善脑出血患者的营养状况，减少继发感染的发生率，降低病死率，改善预后。但营养支持目标能量的制定仍无统一的标准。美国（ASPEN）及欧洲（ESPEN）肠外肠内协会推荐既有以测量静息能量消耗值（REE）为目标能量值，又有以体重或预计能量代谢公式计算值为目标能量值。Racheli Sion-Sarid等［6］研究显示代谢车可以作为精确监测危重患儿的能量需求的方式，指导精确的营养支持治疗。De Waele E［7］提倡应用代谢车对危重患者实施个体化的营养支持方案。临床上对于危重患者的能量消耗估算多采用 Harris-Benedict公式先计算出机体基础能量消耗（BEE），然后再乘以应激程度系数，其值作为危重患者的每日热量需要量。Dema Halasa Esper等［5］研究认为非创伤性颅内出血急性期（发病＜1周）患者的静息能量消耗平均为1810kal/d，该类患者行传统的营养支持治疗存在营养不良的高风险。在脑卒中、创伤性颅脑外伤的研究中也发现早期合理的营养支持能改善患者的病死率，改善预后［8］。本资料中，观察组第3天静息能量代谢值高于对照组，但第7天，两组之间差异无统计学意义，这可能与疾病急性期机体代谢率增加有关。常用的判断患者能量需求的方式为代谢车和公式计算值，如Harris-Benedict公式，较多临床研究［9-10］提示由于危重症患者能量代谢的紊乱，建议常规使用代谢车，尽量减少营养不良或营养过剩的风险。

转铁蛋白主要在肝细胞合成，其半衰期为7d，在急性时相反应中常降低，在炎症、恶性病变时常随着白蛋白、前白蛋白同时下降，在慢性肝疾病及营养不良时亦下降，因此可以作为营养状态的一项指标。Fletcher J P等［11］研究发现转铁蛋白水平与患者的负氮平衡状态密切相关，推荐监测血转铁蛋白水平作为评估营养支持患者营养状态的有用指标。前白蛋白是肝脏合成的在血液循环中稳定的糖蛋白，半衰期较短，仅约24～48h，肝脏疾病时其浓度会下降，而肾功能衰竭时其水平会假性升高，大多数医院将其作为判断内脏蛋白含量的指标之一［12-13］，其在血浆中的浓度对于了解蛋白质营养不良方面也有较高的敏感性。本资料中，营养支持治疗7d后，观察组转铁蛋白水平较对照组明显升高，前白蛋白水平亦较对照组增高，尽管差异无统计学意义，仍能较好地反映代谢车指导下营养支持治疗后营养状态的改善，在有条件的单位，代谢车监测下的营养支持治疗值得推广。另外，危重症患者早期常存在免疫反应的抑制，HLA-DR在机体接触外界抗原启动细胞免疫反应过程中起重要作用，研究发现［14-15］，富含谷氨酰胺的营养制剂能增加HLADR的表达水平，能减少重症患者肺炎、脓毒症、菌血症的发生。本资料中，营养支持治疗7d后，观察组HLA-DR水平较对照组明显升高，可能提高机体抗感染能力。本资料也显示在抗生素使用时间上观察组少于对照组，可能因样本量少，差异无统计学意义，有待进一步研究。

本资料结果显示两组ICU住院时间、28d病死率、机械通气时间、抗生素使用时间差异均无统计学意义，两种方法对患者远期预后评估结果相似，表明代谢车测量指导营养支持的有效性，而观察组抗生素使用时间较对照组短。在临床工作中，若有条件实施，建议应用代谢车评估患者的能量消耗，再根据患者的病情适当的调整营养治疗方案，达到营养支持的个体化。

［1］Fernanda de Souza Menezes, Heitor Pons Leite, Paulo Cesar Koch Nogueira. Malnutrition as an independent predictor of clinical outcome in critically ill children. Nutrition,2012,28：267-270.

［2］Mehta NM, Bechard L, Dolan M, et al. Energy imbalance and the risk of overfeeding in critically ill children. Pediatr Crit Care Med, 2011, 12(4)：398-405.

［3］Martini SR, Flaherty ML, Brown WM, et al.Risk factors for intracerebral hemorrhage differ according to hemorrhage location. Neurology, 2012,79：2275-2282.

［4］Emsley HC, Hopkins SJ. Acute ischemic stroke and infection：recent and emerging concepts. Lancet Neurol,2008,7：341-353.

［5］Dema Halasa Esper, William M Coplin, J Ricardo Carhuapoma. Energy Expenditure in Patients With Nontraumatic Intracranial Hemorrhage. HALASA ESPER ET AL,2006,30(2)：71-75.

［6］Racheli Sion-Sarid, Jonathan Cohen, Zion Houri, et al. Indirect calorimetry： A guide for optimizing nutritional support in the critically ill child. Nutrition,2013,29(9)：1094-9.

［7］De Waele E, Spapen H, Honoré PM, et al. Introducing a new generation indirect calorimeter for estimating energy requirements in adult intensive care unit patients： feasibility, practical considerations, and comparison with a mathematical equation. J Crit Care,2013,28(5)：884.1-6.

［8］Davalos A, Ricart W, Gonzalez-Huix F, et al. Effect of malnutrition after acute stroke on clinical outcome. Stroke,1996,27：1028-1032.

［9］McClave SA, McClain CJ, Snider HL. Should indirect calorimetry be used as part of nutritional assessment. JClin Gastroenterol,2001,33：14-19.

［10］McClave SA, Spain DA, Skolnick JL, et al. Achievement of steady state optimizes results when performing indirect calorimetry. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2003,27：16-20.

［11］Fletcher J P, Little J M, Guest P K. A comparison of serum transferrin and serum prealbumin as nutritional parameters. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,1987,11(2)： 144-148.

［12］Robinson MK, Trujillo EB, Mogensen KM, et al. Improving nutritional screening of hospitalized patients： the role of prealbumin. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2003,27： 389-95.

［13］Bernstein L, Bachman T E, Meguid M, et al. Measurement of visceral protein status in assessing protein and energy malnutrition：standard of care. Nutrition,1995,11(2)：169-171.

［14］Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, et al. Randomised trial of glutamine-enriched enteral nutrition on infectious morbidity in patients with multiple trauma. Lancet,1998,352： 772-776.

［15］Boelens P G, Houdijk A P J, Fonk J C M, et al. Glutamine-enriched enteral nutrition increases HLA-DR expression on monocytes of trauma patients. The Journal of nutrition,2002,132(9)： 2580-2586.

ObjectiveThe purpose of this study is to investigate the use of indirect calomeritry（IC）in nutritional support in critical patients with acute spontaneous intracerebraI hemorrhage（ICH）.MethodsAdmitted from November 2014 to February 2015，36 acute spontaneous ICH adults who required invasive mechanical ventilation were divided randomly into research and control group，18 in each. For the research group，the IC was used for measuring resting energy expenditure（REE）to develop nutritional regimens while for the control group，Harris-Benedict predictive equation multiplied by 1.2 was used as the destination. The differences of albumin，total protein，prealbumin，transferrin，IG，total CD3+，CD4+，CD8+，CD4+CD25+，HLA-DR，days of ventilation，ICU length of stay，days of antibiotics and 28-day mortality between the two groups before nutritional support and seven days after that were tested.ResultsAfter seven days of nutritional support，transferrin and HLA-DR of the research group were signifi cantly higher than those of the control group（P＜0.05），while there were no signifi cant differences of albumin，total protein，prealbumin，IG，total CD3+，CD4+，CD8+and CD4+CD25+between the two groups（P＞0.05）. No distinctions were found in the days of ventilation，ICU length of stay，28-day mortality and the days of antibiotics（P＞0.05）.ConclusionTransferrin and HLA-DR are signifi cantly higher in the research group than those of the control group. Nutritional support improves nutritional status，nutritional support under the guidance of IC improves nutritional status better.

Indirect calomeritry Acute spontaneous intracerebral hemorrhage in adults Critically ill Nutritional support

310014 浙江省人民医院ICU