陈磊 沈振亚⋆ 余云生 叶文学 黄浩岳

房颤患者射频消融术治疗疗效分析

陈磊 沈振亚⋆ 余云生 叶文学 黄浩岳

目的分析房颤患者外科治疗效果。方法回顾性分析2014年1月至2015年12月41例房颤患者的临床资料，术中常规放置心外膜临时起搏器，术前、术中及术后均应用可达龙，且术后常规随访3个月观察疗效。结果41例行房颤射频消融患者术后3个月的常规心电图提示未再发房颤心律，超声心动图显示，左心房内径（LAD）与术前相比明显缩小，且射血分数（EF）较术前升高（P＜0.05）。结论房颤患者外科治疗能获得满意的治疗效果。

心房颤动 射频消融 围手术期

心房颤动（AF）是最常见的心律失常，多项研究提示保持窦性心律可以减慢左房增大的趋势。我国AF总患病率约为0.73%［1］，Cox［2］认为45%～65%的二尖瓣置换术的患者术前合并AF，其中60%～80%的患者术后仍有AF，其认为最有效的治疗手段是Cox迷宫手术。本研究通过术前严格评估患者，术中充分消融，术后随访，药物控制心率，观察术后3个月房颤是否复发，现将本科自2014年1月至2015年12月收治41例房颤患者治疗情况，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 行射频消融术房颤患者41例，其中男18例，女23例；年龄31～73岁，平均年龄（47±7.45）。病程1～60个月，单纯合并高血压13例，单纯合并糖尿病7例，合并高血压和糖尿病6例。

1.2 方法 （1）术前检查：①心电图检查：使用ECG6511型12导联心电图，41例患者术前均确诊为房颤心律，且药物控制效果差，严重影响患者日常生活，但无明显脑梗死及其它部位梗塞表现。②超声心动图检查：使用XMATRIX型号彩色多普勒超声仪，胸骨旁长轴切面测量左心房内径（LAD），大连1978年超声诊断学术会议标准认为，LAD正常值：男性19～33（26.77±2.96）mm，女性21～30（27.31±2.33）mm，本资料认为LAD＞35mm为增大。41例患者术前均证实有LAD增大。（2）射频消融术：术前常规行超声心动图检查排除左心耳及左心房血栓，对于有血栓者，在建立体外循环心脏停跳前，尽量减少躯体-心脏的搬动，体外循环建立后经右房入路，仔细清除左心房及左心耳内附壁血栓，以Medtronic单极射频消融笔行房颤射频消融，消融线包括环双侧肺静脉、肺静脉间，环左心耳基底部，肺静脉与二尖瓣环之间，肺静脉与左心耳间，冠状静脉窦与下腔静脉间，充分消融。 （3）术后处理及随访：术后应用可达龙控制心律防止房颤复发，术后复查1次/周12导联心电图，共1个月，后第1、2、3个月复查超声心动图，观察有无房颤复发。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0软件。计量资料用（x±s）表示，组间比较使用配对t检验，指标之间的数量关系采用直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

41例行房颤射频消融患者术后3个月的常规心电图提示未再发房颤心律，超声心动图显示，LAD与术前相比明显缩小，且EF较术前升高（P＜0.05）。见表1。

表1 41例患者射频消融术前、术后LAD、EF比较（x±s）

3 讨论

房颤的外科治疗始于80年代后期，当房颤被孤立于左心房时，心脏其余部位能够恢复 正常窦性心律（NSR），这是外科手术的理想结果。然而，房颤仍在左心房会导致整个心脏的心输出量减少并增加全身性血栓栓塞的风险［3］。James Cox在动物及临床实验中发现房颤的电生理特性及发生位点，奠定房颤的外科治疗基础，并开创了CoxMaze手术。我国风湿性心脏病患者占大多数，在这些患者中，AF的发病率较高，且发病时间长，在换瓣手术中同时行迷宫手术治疗AF，对患者在手术后心功能的改善有较大的益处。Cox Maze 术式作为一种非常有效的非药物治疗方法已很成熟，治愈率达95%［4］。心脏瓣膜病合并慢性AF同时手术的适应证和患者选择参照参考Kosakai［5］标准：（1）术前AF史＜0.3年，迷宫手术成功率100%；术前AF史＞30年的手术成功率为0%。（2）胸前导联V1的f波越小，手术成功率越低。（3）心胸比率＜0.45者手术成功率100%，心胸比例＞0.80，手术成功率为0%。（4）左心房内径＜45mm，手术成功率为100%，左心房内径＞87mm，手术成功率为0%。本资料所选患者病史均＜30年，无心胸比＞0.8的患者。外科迷宫手术治疗房颤的疗效应达到：永久消除AF，恢复窦性心律，恢复心房收缩（泵功能，消除心房血栓形成和栓塞的危险），提高患者的生活质量。但由于迷宫手术需要做多个心脏切口，手术复杂，明显延长主动脉阻断时间，相应增加了手术风险，因此限制其在临床上的广泛应用。

另外一种消除房颤的非药物方法为射频消融，射频的能量通过加热和收缩心肌细胞来破坏组织，冲洗的生理盐水可以冷却心内膜表面温度，在降低组织的温度、减少炭化和干燥的同时，提供一个低阻抗路径，使持久的加热深达心内膜下数毫米造成较深的损伤，所造成的瘢痕组织可以阻断电传导，也可减少对邻近组织的损伤。目前射频消融治疗AF主要有两大类术式：一是节段性肺静脉电隔离术，二是环肺静脉口消融，二者各有优缺点。节段性肺静脉电隔离术对阵发性AF的效果较好，单次消融的成功率在50%～70%，对复发患者行2～3次消融后根治率70%～80%。存在的问题：（1）由于肺静脉在解剖上存在较大变异，要始终保证在肺静脉开口处消融有一定难度。（2）形成连续、透壁的损伤有难度。（3）术后复发率＞20%。而环肺静脉口消融是由仿迷宫术发展而来，其对阵发性AF及非阵发性AF均有较高的成功率，文献报道［6］，将复发后接受2～3次消融的患者计算在内，其远期随访的成功率最高可达88%。存在的问题是由于心房结构复杂，较多部位导管仍难以到达，最终难以形成连续的消融径线，对术者的操作技术要求较高。本组病例手术方式均采用第二种术式环肺静脉口消融，理由如下：（1）射频消融的手术时间明显低于以切割为主的手术。（2）该术式是由迷宫手术发展而来，改良迷宫手术是治疗AF的金标准。（3）远期随访手术成功率高。房颤的微波消融术开始于1988年，最初是德国Dresden大学心脏中心的Knaut［7］等用于二尖瓣换瓣手术合并房颤的患者。广东人民医院研究左心房加简化右心房消融与标准双心房消融有相似的窦性心律恢复率，而简化右心房消融减少了消融线数量，简化了操作，缩短了消融时间。

单纯性AF，包括阵发性、持续性或永久性（慢性）AF，经内科治疗无效，适合采用经皮导管心内膜房颤消融术或经胸腔镜心外膜房颤消融术［8-10］，本科行胸腔镜下房颤射频消融术1例，术后恢复为窦性心律，且随访至今未再发房颤，证明效果确切可靠。而心脏病合并慢性AF者则应在体外循环心脏手术同时进行房颤的外科治疗［11］。对于术后早期房颤复发的研究提示，心肌细胞在术后早期的不应期缩短，导致折返环减小，因此在消融线之间可发生折返而造成房颤复发。据此可推断当左心房过大时，在消融线之间就会有足够的空间容纳折返环的产生。因此，有作者［12］建议，对于巨大左心房（左心房直径＞60mm）应施行心房减容术以提高房颤的手术效果。作者对于此类巨大左心房患者（左心房横径＞60mm）术中常规探查左心房有无血栓，充分清除血栓后行左心房折叠术。所有患者术中皆放置心外膜临时起搏导线，并在停止体外循环前静脉给予盐酸胺碘酮（可达龙）300 mg负荷剂量。文献报道行心脏瓣膜置换或整形手术的心房颤动患者围术期口服胺碘酮可明显提高患者术后窦性心律转复率、维持窦性心律时间、降低快速心房颤动及室性心律失常发生率，对心室率的控制满意，减少重症监护病房入住时间无明显不良反应。根据心率调整用量，总量不超过900～1200mg/d。当患者能进食后，改成口服盐酸胺碘酮200～600mg/d，并持续使用3个月。当患者术后出现心动过缓或有传导阻滞存在，盐酸胺碘酮予以减至最低停用，并使用心外膜临时起搏开启保护模式，23例患者术中及术后均未发作恶性心律失常。

文献报道［13］AF射频消融术后早期可发生急性心脏穿孔、压塞、左房血栓形成和血栓栓塞、肺静脉狭窄、食道心房瘘、支气管心房瘘、房性心律失常、膈神经损伤、心脏损伤后综合征及冠状动脉缺血等并发症。本研究术中及术后未发生一例消融术后并发症。

AF消融术后血栓栓塞的并发症主要原因有血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等，为避免术中栓塞，本组患者均在阻断升主动脉心脏停跳后，彻底清除血栓后消融；同时加强射频消融仪器的维护，保证输出稳定功率，使消融经过路线处心内膜颜色呈乳白色，避免血栓及栓塞的形成。孟旭等报道，AF病程＜2年的患者，术后12个月窦性心律维持率明显高于病程＞2年患者。研究通过随机对照的方法评价了人工瓣环置入和迷宫III型手术治疗退行性二尖瓣瓣环扩张伴发心房颤动的手术安全性，提出额外的迷宫III型手术未增加二尖瓣环成形的手术风险，并有更好的疗效，建议在有经验的心脏中心，在实施二尖瓣成形手术的同时应积极治疗伴发性心房颤动。

左房内径、病程与AF消融术后疗效有密切关系，消融的透壁性也是影响效果的因素之一，另外有人认为老年、AF病程＞5年、左心房内径＞60mm以及中至重度的三尖瓣关闭不全是影响双极射频迷宫手术疗效的危险因素。因本组病例均选用单级消融，无双极消融数据。关于治疗AF效果好坏的分界线，Melo［14］等认为是AF病程为4年和左心房内径为55mm，而Stulak［15］等则提出左心房内径为50mm，并指出左心房内径＞50mm的AF复发率为左房内径＜50mm的2倍。根据王辉山、汪曾炜等统计学分析AF病程5年、左房内径为60mm是双极射频迷宫手术治疗合并心脏病慢性房颤效果好坏的分界线。本研究结果认为左心房内径＞60mm，AF病程＞5年的患者基本无恢复窦性心律的希望，因此对于病程＞5年患者并未行射频消融术治疗，而是口服药物控制，定期随访。

房颤需要行外科射频消融的患者，本资料通过术前严密筛选，对于左心房内径＞60mm，房颤病史＞5年的患者未再行手术治疗；术中严格按照既定消融线路充分进行消融，放置心外膜临时起搏器；术后维持内环境稳定，全程应用可达龙控制心律失常等措施，41例房颤患者术后随访3个月均未发作房颤。对于房颤患者，良好的围手术期处理能获得更好的房颤控制效果。

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ObjectiveTo discuss the surgical treatment for AF patients.MethodsAll 41 patients with atrial fi brillation in our department were enrolled，all of them were treated with catheter ablation between January 2014 and December 2015，temporary epicardial pacemaker were placed in surgery. Cordarone were used in all processes，3-month follow-up were made.Results41 patients were discharged and were followed up for three months without recurrence of atrial fibrillation.Conclusion41 patients with atrial fibrillation can get better treatment through good treatment in preoperative，intraoperative and postoperative.

Atrial fi brillation Catheter ablation Perioperative

江苏省医学重点学科建设项目（XK201118）

215006 苏州大学附属第一医院心脏大血管外科

*通信作者