李彦 徐鹿平⋆ 李晓欢 梅小平 邱会文

经脐单孔LS治疗门静脉高压症及脾脏病变疗效观察

李彦 徐鹿平⋆ 李晓欢 梅小平 邱会文

目的比较分析经脐单孔腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症及脾脏病变的临床疗效。方法收集34例经脐单孔腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症及脾脏病变的临床资料，其中腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症12例，腹腔镜脾切除术治疗脾脏病变22例，分析门静脉高压组及脾脏病变组的手术时间、术中出血量、中转开腹率、术中输血率、术后引流量、术后住院天数、术后并发症发生率等指标，进行比较分析。结果门静脉高压组手术时间明显长于脾脏病变组（P＜0.01），术中出血量多于脾脏病变组（P＜ 0.05），差异有统计学意义；两组在中转开腹率、术中输血率、术后引流量、术后住院天数、术后并发症发生率等指标方面差异无统计学意义（P＞ 0.05）。结论经脐单孔腹腔镜脾切除术治疗门静脉高压症及脾脏病变均是安全可行的，但腹腔镜脾切除术治疗门静脉脉高压症手术难度较高，手术适应证、禁忌证的把控及手术技巧和经验的掌握是控制手术风险的关键。

腹腔镜脾切除术 门静脉高压症 脾脏病变

近年来，随着腹腔镜技术的进步及经验的积累，腹腔镜脾切除术（LS）已成为微创外科应用的新技术，于1991年首先被Delaitre报道［1］，该技术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、切口瘢痕小、生理影响小等优点，目前已成为治疗某些血液系统疾病、脾脏占位病变、脾外伤及门静脉高压症伴脾机能亢进的常用手术。但有学者认为门静脉高压症合并巨脾及（或）门脉系重度静脉曲张是腹腔镜手术的禁忌证［2］。作者观察经脐单孔LS治疗门静脉高压症及脾脏病变的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院2012年7月至2015年6月行腹腔镜脾切除术患者的临床资料，根据入组标准共筛选34例患者，男9例，女25例；年龄25～74岁，平均年龄（62.7±14.9岁）。纳入标准：（1）肝功能Child A～B级。（2）凝血酶原时间＜17.0s。（3）血小板＞30×109/L，血红蛋白＞80g/L。排除：（1）门静脉高压症合并呕血史患者。（2）严重呼吸、循环系统功能障碍患者。（3）既往腹部手术史患者。巨脾诊断标准［3］：一般认为脾重量＞1000g或脾长径＞20cm即可诊断为巨脾，但由于切脾过程中脾血及部分脾组织的流失，术后对其重量的估计常偏小，故本资料主要以术前影像学（CT或MRI）测量脾长径及重建评估脾重量。根据病因分为门静脉高压症组12例，男3例，女9例；年龄34～71岁，平均年龄（65.9±8.3）岁。脾脏病变组22例，男6例，女16例；年龄25～74岁，平均年龄（61.9±9.1）岁。门静脉高压症组中血吸虫性肝硬化7例，肝炎型肝硬化4例，区域性门脉高压症1例，其中巨脾症5例，非巨脾症7例。脾脏病变组中脾囊肿4例、脾脉管瘤12例、脾淋巴管瘤6例。两组患者一般资料在年龄、性别、术前基础疾病等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 所有手术均由同一组医师完成。气管插管全身麻醉，患者取右斜卧位，头抬高20°～30°，左侧抬高20°～40°，维持气腹压15～17mmHg，采用单孔法：绕脐右侧30mm切口，由上至下分别置入1号TROCA（5mm，副操作孔2）、2号TROCA（5mm，副操作孔1）、3号TROCA（10mm，观察孔）、4号TROCA（10mm，主操作孔），术中根据脾大小适当调整体位。超声刀打开胃结肠韧带及脾胃韧带，在胰腺尾部上缘附近寻找并Homlock夹闭脾动脉，超声刀离断脾结肠韧带及脾肾韧带，完全游离脾脏后外侧。之后根据术中具体情况选择Ⅰ级脾蒂离断法或Ⅱ级脾蒂离断法。Ⅰ级脾蒂离断法：打开脾上极与脾蒂上缘之间的腹膜，向后分离与脾脏外侧游离贯穿，建立脾蒂隧道，超声刀进一步分离脾蒂周围组织，尤其注意分离紧贴脾蒂的胰尾组织，确定脾蒂已无胰尾组织后置入内镜切割闭合器（Endo-GIA）贯穿，将脾蒂一并离断，最后超声刀处理脾膈韧带和剩余的脾胃韧带后，完成脾切除，脾置入标本袋后，打通4枚TROCA间的腹壁阻止，必要时扩大脐孔切口至40～50mm，标本袋拉至切口外，标本分块取出。Ⅱ级脾蒂离断法：提起结肠脾曲，从脾下极开始用超声刀分别离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾胃韧带。在脾门区小心游离脾Ⅱ级动静脉，用Homlock钳夹后切断。最后离断脾膈韧带，完成脾切除，脾置入标本袋后，打通4枚TROCA间的腹壁组织，必要时扩大脐孔切口至40～50mm，标本袋拉至切口外，标本分块取出。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用四格表χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有34例患者均顺利完成手术，无中转开腹病例，无围术期死亡或二次手术，其中门静脉高压组术后胰漏1例，腹腔感染1例，肺部感染1例，脾脏病变组无感染病例。所有患者术后均康复出院，所有患者均获门诊或电话随访5个月内无明显并发症（见表1）。门静脉高压组中，巨脾症5例，非巨脾症7例，两者比较仅在手术时间方面差异有统计学意义，在术中出血量、术中输血率、术后引流量、术后住院天数、术后并发症发生率等方面差异均无统计学意义。见表2。

表1 两组患者围手术期指标分析（x±s）

表2 巨脾及非巨脾患者围手术期指标分析（x±s）

3 讨论

近年来，随着腹腔镜脾切除技术的不断完善和进步，国内外学者在门静脉高压症及巨脾症患者中进行了一系列探索，并成功完成全腹腔镜下手术，同时随着腔镜器械的研发及手术经验的积累，单孔腹腔镜脾切除术也逐渐被临床所接受并实施［4］，但由于受到操作空间的限制、曲张侧支血管及凝血功能不全等因素的影响，门静脉高压症患者腹腔镜脾切除的难度和风险较非门静脉高压的腹腔镜手术大，究其原因，术中难控制性大出血及较高中转开腹率是主要因素，甚至在2008年公布的欧洲内镜外科协会指南中将门静脉高压症作为腹腔镜脾切除术的禁忌证［5］，但也有研究表明，门静脉高压合并巨脾症并不是腹腔镜脾切除术的手术禁忌证，术前对患者病情的充分评估，严格把握手术适应证则能有效控制手术风险［6］。本资料中，门静脉高压组患者手术时间长于脾脏病变组患者，同时门静脉高压组患者中，巨脾患者手术时间也明显长于非巨脾症患者，这也反映出腹腔镜脾切除术应用于门静脉高压合并巨脾症患者的难度及风险，但本资料结果显示，虽然门静脉高压组患者相比脾脏病变组具有较长的手术时间，但两组在术中输血率、术后引流量、术后住院天数、术后并发症发生率等方面差异无统计学意义，究其原因，考虑与术前充分评估病情，严格把握手术适应证有关，这表明通过术前对手术适应证的严格把握，因脾脏体积巨大及（或）曲张侧支血管而导致操作空间限制及操作风险是可控的，难控性大出血或中转开腹的几率是可以通过腔镜器械的改良及手术技巧的积累而降低甚至消除的。

本资料中门静脉高压组患者术中出血量多于脾脏病变组患者，但两组患者术中输血率比较差异无统计学意义，考虑原因，（1）门静脉高压组患者由于手术操作复杂且难度大，术中出血量的确多于脾脏病变组患者，虽然两组出血量差异有统计学意义，但均处于机体代偿期，未达输血指征，故两组患者术中输血率比较差异无统计学意义。（2）门静脉高压组患者中均存在脾脏体积增大的现象，甚至是脾重量＞ 1000g或脾长径＞20cm的巨脾症患者，而脾脏病变组中患者脾脏体积均趋于正常，更有甚者因较大的脾脏病变而影响脾脏有效血窦体积。由此表明虽然两组在术中出血量方面有差异，但这种出血量不完全来源于术中操作所产生的出血，而与脾脏体积、脾脏有效血窦体积及脾脏残血有关。由于门静脉高压患者受到脾脏体积巨大及（或）复杂曲张侧支血管的影响，一旦出现术中大出血常较凶猛，镜下难以控制，中转开腹率高，故在腹腔镜脾切除术中，预防出血的重要性远高于控制出血，通过谨慎细致的操作，导致手术时间适当延长而换来较低的手术风险及术中中转开腹率是有价值的。

在手术操作方面，本资料显示Ⅰ级脾蒂离断法的操作基础根植于“脾胃韧带中存在一层组织菲薄透亮无血管通过腹膜”这一解剖学理论［7］，该层腹膜位于胃短动脉下方，由此处可简便安全进入小网膜囊，方便内镜切割闭合器（Endo-GIA）贯穿，对于重度侧支血管曲张或严重脾周炎患者，均采取Ⅰ级脾蒂离断法，仅1例出现胰漏，经保守治疗后好转。应用Ⅱ级脾蒂离断法应具备较佳的解剖条件，利用腹腔镜的放大效果由脾下极开始游离，耐心细致处理脾叶血管，利用分离钳分离出可供处理血管的空间，Homlock夹闭血管，有研究表明，Ⅱ级脾蒂离断法相比Ⅰ级脾蒂离断法，可能降低胰尾的损伤［8］，减少胰漏的发生率。但本资料中，仅1例出现胰漏，不具有可比性，术后并发症中腹腔感染发生率较高，考虑与术中操作导致微小胰漏有关，但尚无证据直接证明。同时手术体位及术中出血的控制也十分重要：本资料患者均采用取右斜卧位，头抬高20°～30°，左侧抬高20°～40°，通过借助体位及脾自重，可使脾向腹内侧翻转，方便显露脾背侧韧带及脾门后方，特别是对于巨脾可获得满意的术野；对于术中出血应避免盲目施夹止血，本资料采用纱布压迫+止血纱布覆盖或生物蛋白胶喷涂止血，效果显著。

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ObjectiveTo compare the clinical effi cacy between laparoscopic splenectomy for portal hypertension and splenic masses.Methods34 cases of laparoscopic splenectomy in the treatment of portal hypertension and spleen accounted for the clinical data，including 12 cases of laparoscopic splenectomy in the treatment of portal hypertension，laparoscopic splenectomy for splenic accounted for 22 cases，retrospective analysis of portal hypertension group and spleen for byte in operative time，bleeding volume，rate of conversion to laparotomy，intraoperative blood transfusion，postoperative drainage，postoperative hospital stay，postoperative complication rate and other indicators，statistical comparisons were performed.ResultsPortal hypertension group，the operation time was signifi cantly longer than that of the splenic lesions（224.3±34.2min vs 157.6±44.7min，P＜0.01），intraoperative hemorrhage volume was higher than that of the splenic lesions（P＜0.05），the difference is statistically signifi cant；two groups in open laparotomy rate，intraoperative blood transfusion rate，postoperative drainage，postoperative hospital stay，postoperative complication，and other indicators of differences had no statistical signifi cance（P＞0.05）.ConclusionLaparoscopic splenectomy for portal anti hypertensive spleen and splenic accounted for all is safe and feasible，but laparoscopic splenectomy for portal hypertension spleen anti operation diffi culty is high and indications for surgery complications and contraindications to master control and operation skill and experience is key to control the operation risk.

Laparoscopic splenectomy Portal hypertension Splenic Masses

浙江省嘉兴市科技局项目（2012AY1070-8）

314000 浙江省嘉兴市第一医院肝胆外科

*通信作者