陈志华 梅徽 李鹏飞

早期乳酸清除率与血糖水平对脑复苏结局的影响

陈志华 梅徽 李鹏飞

目的探讨乳酸清除率和血糖水平对脑复苏临床预后的评估效能。方法回顾性分析2011年1月至2015年9月89例脑复苏患者的临床资料和实验室检查结果。根据89例患者7d预后情况分良好组及不良组，并对患者各项数据指标进行统计学分析，绘制相关指标的受试者工作特征曲线（ROC曲线）。结果经综合治疗后预后良好组22例，预后不良组67例。预后良好组的6h、12h、24h乳酸清除率均高于预后不良组，而预后良好组的入院即时血糖、2h、4h、6h血糖均低于预后不良组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析：6h乳酸清除率（OR=0.656，95%CI 0.870～0.989，P=0.008）、6h血糖（OR=2.788，95%CI 0.833～0.977，P=0.015）为脑复苏预后的独立影响因素。通过ROC曲线分析得到两者的预测效能：6h乳酸清除率（AUC=0.929、最佳截断值为24.55%、敏感度为86.4%、特异度为83.6%），6h血糖水平（AUC=0.905、最佳截断值为12.15mmol/L、敏感度为0.821、特异度为0.864）。结论脑复苏预后良好组早期乳酸清除率高，血糖水平低于预后不良组，两者可作为有效的预测临床转归的生物学指标。

乳酸清除率 血糖水平 脑复苏 预测价值

早期的心肺复苏在恢复自主循环和初步的稳定后，虽然患者存活率提高，但复苏的最终目标是要恢复中枢神经功能，成功进行脑复苏仍然面临诸多困难。在患者进入ICU后，通过启动各种综合、集束化的干预治疗措施降低脑损伤程度，最大限度地保护神经元和脑细胞最为关键。本文探讨乳酸清除率和血糖水平作为生物标志物对脑复苏的预测价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年1至2015年9月收入宁波市镇海龙赛医院ICU及湘南学院附属医院ICU的脑复苏患者89例。纳入标准：（1）年龄≥14岁。（2）心脏骤停恢复自循环（ROSC）＞10min仍意识障碍的患者（ROSC标准：心肺复苏术后出现规则的自主心率，且MAP＞60mmHg，维持时间＞5min［1］）。（3）ROSC后均接受已明确的原发病的相应治疗，根据《2010年国际心肺复苏与心血管急救指南》的要求和原则进行统一实行心脏骤停后的综合治疗及常规亚低温治疗（入院后予头部冰帽、全身冰毯体表物理降温，设置目标体温为36.0°）。排除标准：（1）恶性肿瘤晚期。（2）严重肝肾功能衰竭（Scr＞450μmol/l、TBIL＞170μmol/l）可能影响基础乳酸水平的患者。（3）乳酸酸中毒患者。（4）糖尿病酮症酸中毒、高渗综合征等高血糖危象患者。（5）入院后7d内抢救无效死亡及家属要求终止治疗自动出院者。（6）同时行GHb检测排除糖尿病性高血糖。本项目经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）一般情况监测：所有患者入住重症监护病房接受综合治疗的同时，记录患者的一般资料（包括年龄、性别、考虑心脏骤停的病因等）；持续监测患者的生命体征及神志、瞳孔等，记录入院时的MAP、CVP、GCSP评分。（2）实验室指标：入院后即时查血常规、肝肾功能、凝血功能、肌钙蛋白-I、BNP。血气分析由ICU病房使用血气分析仪（美国IL公司生产），用电极法测定动脉血气分析。血糖监测：根据入院当时血气分析中血糖结果记录入院即时血糖，入院后2h、4h、6h、12h、24h各时间点血糖由重症医学科利用快速血糖仪自行检测。（3）在ROSC后（6、12、24h）各时间点动态使用血气分析仪（型号、方法同前）检测乳酸，根据动脉血中乳酸检测结果，用公式乳酸清除率=［（入科时基础乳酸值-复苏后各时间点乳酸值）］/入科时基础乳酸值×100%计算乳酸清除率。（4）分组：根据脑功能分级标准（CPC）［2］对患者入院7d后的神经预后情况分为预后良好组（CPC1或CPC2）22例及预后不良组（CPC3、4、5）67例，比较两组患者的临床资料指标、血乳酸基础值及入院后6h、12h、24h各不同时间点的乳酸清除率，入院即时血糖及2h、4h、6h、12h、24h不同时间点血糖水平。同时分析各项指标以筛选出对脑复苏预后的独立影响因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，两组之间比较采用独立样本t检验；Logistic回归分析筛选出影响神经功能预后的因素；并通过受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价各项指标对脑复苏结局的预测效能，ROC曲线下面积（AUC）的大小表明预测效能的高低，以ROC曲线约登指数最大的切点作为阈值，求取敏感度、特异度等相关参数，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料比较 89例患者中，男52例，女37例；导致心搏骤停心源性因素48例、非心源性41例；心肺脑复苏后短期（7d）预后良好组22例。预后不良组67例。见表1。

表1 两组患者各项指标的单因素分析结果（x±s）

2.2 脑复苏预后的多因素Logistic回归分析 见表2。

表2 脑复苏预后的多因素Logistic回归分析

2.3 6h乳酸清除率、血糖水平预测脑复苏结局的ROC曲线及相关参数 见图1、2，表3。

图1 6h乳酸清除率预测脑复苏结局的ROC曲线

图2 6h血糖水平预测脑复苏结局的ROC曲线

表3 两项指标ROC曲线的相关参数

3 讨论

血乳酸水平是监测和评估全身氧代谢和组织灌注的最常用、最有效指标，乳酸升高反映细胞缺氧和组织器官低灌注。血乳酸越高，病情越严重，预后越差，中等以上乳酸水平患者的死亡风险增高［3］。血乳酸水平能够反映危重患者组织氧供需平衡及评估疾病严重程度与预后，目前已在临床广泛应用。然而在众多危重患者中，由于不同患者的基础状况不同，影响乳酸的因素较多，且各种重症患者受到的应激强度也不完全相同，因此单纯监测某一时刻的乳酸浓度只能表明当时的组织氧供与氧耗的平衡关系，尚不能准确反映机体组织动态的氧合状态、疾病的发展情况和严重性变化，尤其不能准确反映治疗措施对氧供、氧耗的动态影响。而乳酸清除率能够反映组织低灌注改善和组织细胞无氧代谢被纠正的动态变化［4］。

在导致心脏骤停的各种危重病患者中，由于低灌注的出现，导致组织缺血缺氧，无氧代谢增加，而机体清除乳酸能力下降，使血乳酸水平明显升高。脑组织的低灌注状态，使脑细胞以无氧代谢生成ATP进行代偿，其代价是产生大量乳酸，造成脑组织酸中毒［5］。乳酸酸中毒可刺激Ca2+进入细胞，引起脂肪分解释放具有细胞毒性的自由脂肪酸和谷氨酸，并最终导致神经元细胞的线粒体损伤从而促进神经细胞死亡［6］。近年来，Tae等通过接受低温治疗的心脏骤停患者进行研究，结果显示：良好神经学结局组和不良神经学结局组患者初始血乳酸水平差异无统计学意义，乳酸清除率而不是初始血乳酸水平与神经学结局具有相关性［7］。心肺复苏后患者常处于疾病的急性危重症状态，复苏后的应激性高血糖不仅不能帮助脑组织纠正能量代谢异常，还会起到有害作用，血糖的升高加重无氧代谢，致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加，影响细胞内pH的恢复，加重了酸中毒［8］，导致脑组织能量代谢障碍，细胞内酸中毒、脑水肿，并促发一系列病理生理反应，加重神经元损伤。同时高血糖加重低灌注，表现为缺血病灶扩大，影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复。心脏骤停复苏后高血糖与高病死率及不良的神经功能预后有明显相关性［9］。其机制与高血糖可诱发中性粒细胞在全脑缺血-再灌注损伤后的脑组织中大量浸润，通过损伤内皮细胞，阻塞微血管，释放蛋白酶、氧自由基、脂质过氧化物等，从而扩大坏死范围，破坏血脑屏障［10］，且高血糖增加氧化应激及炎性反应，增加再灌注损伤。由于高血糖及其他一些代谢紊乱的持续存在，使较多抢救措施难以达到预期的疗效［11］。此外，高血糖可以引起机体多种细胞因子的增加，导致患者出现多器官功能不全。

心肺复苏后维持血流动力学稳定和恢复组织器官的有效灌注是非常重要和迫切的临床救治措施，最大程度减轻缺血缺氧性脑损伤，尽力恢复脑功能是持续生命支持的核心。复苏早期，导致脑损伤的最重要环节是循环和代谢异常［12］。机体缺血缺氧时间越长，乳酸清除率越低，血糖紊乱程度更明显。因此乳酸清除率和血糖异常作为能量代谢障碍的反映指标，为脑复苏救治提供重要的临床参考方向，可作为复苏早期重要的干预靶点。

心肺复苏后早期的神经系统预后评估可为治疗提供可靠的信息并影响临床医师的治疗决策，而且寻找对脑复苏预后评估的快捷、有效方法，有助于判别病情、医患沟通。本资料显示，6h乳酸清除率的预测价值较12h、24h乳酸清除率高，与李少洪等［13］研究结果相符。研究表明，胰岛素除能迅速有效地降低血糖，预防或改善葡萄糖毒性，且剂量容易掌握以外，还具有神经保护作用，能改善脑缺血性损害［14］。本资料中采用静脉输注胰岛素，严格控制复苏后高血糖，将目标血糖控制在8-10mmol/l［15］是合理的。然而，预后不良组在6h内出现高血糖未予特殊处理，考虑此期间危重状态下的高血糖多为一过性的特点，可能随着病情的改善血糖水平会逐渐下降，且初始阶段一般不要急于进行严格血糖控制，而是尽量减少血糖水平波动，最小化低血糖风险。毕竟严格的血糖控制也会加重脑损伤。有报道指出，对于心脏骤停成功复苏的患者不应严格控制血糖，过高或过低的血糖都会降低生存率［16］。而心肺复苏成功6h以后血糖水平较前下降，同时预后良好与不良组比较血糖差异变小，考虑与持续性高血糖会破坏神经细胞的结构和功能，从而外源性使用胰岛素等临床干预因素有关。本资料显示，6h内的血糖变异性不大，考虑与时间窗较短有关。用ROC曲线评估两者的预测效能，AUC均＞0.9，提示预测效能高，并以ROC曲线最靠左上方，Youden指数最大的切点作为阈值，得出6h乳酸清除率的最佳阈值为24.55%，6h血糖的最佳阈值为12.15mmol/L。以上阈值仅供参考，临床需要根据不同的实际情况来取得最佳阈值。

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ObjectiveTo investigate the assess effi cacy of blood lactate clearance rate and blood glucose levels on the clinical outcome of cerebral resuscitation.MethodsRetrospective analyzed the clinical data and laboratory indexes of patients with cerebral resuscitation in Ningbo Zhenhai Longsai hospital and Affi liated Hospital of Xiangnan Academy during January 2011 to September 2015.According to the prognosis of 7 days，89 cases were divided into good prognosis group and poor prognosis group，and statistical analyzed the data and indexes of patients，Receiver operating characteristic（ROC）curves were drawn for these related indexes.ResultsAfter comprehensive treatments of the ICU hospitalization，total of 22 cases for good prognosis group，67 cases for poor prognosis group.Comparative analysis showed that 6h、12h、24h lactate clearance rates of good prognosis group were higher than poor prognosis group，but the immediate admission blood glucose level and 2h、4h、6h blood glucose levels were lower than the poor prognosis group，the difference of 2 groups was statistically signifi cant（P＜0.05）；Then univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis revealed 6h lactate clearance rate（OR=0.656，95%CI 0.870-0.989，P=0.008）、6h blood glucose level（OR=2.788，95%CI 0.833-0.977，P=0.015）were independent factors to predict the prognosis of cerebral resuscitation.ROC curve analysis showed both predictive effi cacy：the area under the curve of 6h lactate clearance rate was 0.929 with the optimal cutoff value of 24.55%、sensitivity of 86.4% specifi c degree of 83.6%；the area under the curve of 6h blood glucose level was 0.905 with the optimal cutoff value of 12.15mmol/l sensitivity of 82.1% specifi c degree of 86.4%.ConclusionThe early lactate clearance rate of good prognosis group was higher than poor prognosis group，while blood glucose level was lower than poor group，both can be used as effective biological indicators to predict clinical outcome of cerebral resuscitation.

Lactate clearance rate Blood glucose level Cerebral resuscitation Predictive value

315200 浙江省宁波市镇海龙赛医院（陈志华 李鹏飞）

423000 湘南学院附属医院（梅徽）