王继伟，孙 杰，张 琳，岑跃进，黄连顺，杨永平

把病案首页作为独立检查项目的做法探索

王继伟，孙 杰，张 琳，岑跃进，黄连顺，杨永平

病案首页；检查项目；病历质量

本院在内部刊物《工作简报》上公示病历质量抽查结果已经5年多[1]。在工作中我们逐渐感到，把病案首页作为整份病历的一部分来进行检查的方法不能引起临床医师对病案首页的足够重视，机关职能部门在相当长一段时间内对病案首页质量较差的状况拿不出好的改进措施，因为并不能只是病案首页质量差就把该份病案评为不合格病案。从2013年9月起，我院把病案首页作为了一个与病历质量并列的独立检查项目来进行检查，经过两年半的时间，病案首页抽查合格率从70%以下逐步提高到85%左右。这种做法既促进了病案首页质量的持续改进，还有利于合理评价病历质量。现将我们的做法及思考报告如下。

1 本院病历质量检查报告内容

为了持续改进医疗质量，本院每月发到各科室和机关各部门的《工作简报》中有数种质量检查报告，其中由质控办编写的病历质量检查报告包含四个部分：一是各临床科出院病历归档情况；二是出院病历质量抽查情况，包含甲乙丙评级、存在缺陷及改正建议（抽查比例为出院病案数的10%～15%），对不合格病历标示出病历书写医生及上级医生的姓名；三是病案首页质量抽查情况（随抽查病历检查），也含甲乙丙评级、存在缺陷及改正建议，对不合格病案首页标示出病历书写医生的姓名；……