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(山西医科大学附属太钢总医院重症医学科，山西 太原 030003)

·临床医学·

某ICU医院感染多重耐药菌构成及药敏分析

闫晓笑*，杨立明，苗慧慧

(山西医科大学附属太钢总医院重症医学科，山西 太原 030003)

目的观察分析本院重症医学科(ICU)医院感染多重耐药菌(MDRO)构成及药敏情况，为危重患者医院感染防治提供理论依据。方法对本科2010年3月1日～2014年3月1日医院感染MDRO情况进行回顾性调查。结果MDRO共120株，占院内细菌感染的55.30%，其中革兰阳性(G+)菌55.00%；居前5位者分别为粪肠球菌(24.20%)、金黄色葡萄球菌(20.80%)、鲍曼不动杆菌(17.50%)、大肠埃希菌(8.30%)及铜绿假单胞菌(6.70%)；嗜麦芽窄食单胞菌MDRO检出率最高，对复方新诺明、左氧沙星及环丙沙星较敏感；铜绿假单胞菌对阿米卡星最敏感(75.00%)；鲍曼不动杆菌呈泛耐药性，对美罗培南、亚胺培南及头孢哌酮/舒巴坦敏感性仅为42.10%、35.70%及21.10%；发现耐万古霉素的粪肠球菌及金黄色葡萄球菌；各类G+MDRO除对糖肽类抗生素高度敏感外，对米诺环素亦较敏感(59.30%～83.30%)。结论ICU多重耐药菌检出率高，耐抗菌药物种类广，需严格掌握抗菌药物使用原则并根据药敏选用抗菌药物，采取单间隔离、强化手卫生、有效环境消毒等措施预防和控制院内感染。

ICU； 院内感染； 多重耐药菌； 抗菌药物敏感试验

多重耐药菌(Multidrug-resistant organism,MDRO)主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时产生耐药的细菌[1]，目前已成为全球关注的医学与社会问题，严重威胁着感染性疾病的治疗。因不同医院不同科室细菌谱及抗生素使用习惯不同，病原菌分布及其对药物敏感性亦存在差异。因此，加强对本科室医院感染病原菌尤其是MDRO的监测，对预防和控制院内感染十分重要。现将本院综合ICU近4年来医院感染MDRO情况进行回顾分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料2010年3月1日～2014年3月1日本科共收治患者872例，排除入住ICU不足48 h者共纳入研究病例726例，其中男490例，女236例；年龄5～99岁，平均66.3岁，APACHE-Ⅱ评分19～40分。

1.2标本及病原菌来源标本均为本科室采集送检，包括：痰液、尿液、血液、腹腔及胸腔引流液、脑脊液以及创面分泌物等。痰标本为经气管插管或纤支镜取深部痰液，尿标本为经导尿管无菌采取。细菌敏感性分析采用患者首次分离菌株。同一患者的相同部位分离出同种菌者，如药敏结果相同视为同一菌株，不重复记入统计范围。

1.3方法采用前瞻性监测和回顾性调查相结合的方法，依据卫生部2001年《医院感染诊断标准》进行资料收集与分析。

2 结 果

感染部位：下呼吸道127株(92.00%)，腹腔3株(2.20%)，手术切口2株(1.50%)，泌尿道4株(2.90%)，血液感染2株(1.50%)。院内感染仍以下呼吸道感染为主。

2.1多重耐药菌构成及检出率726例患者共130例217次发生院内细菌感染，其中MDRO菌株达120株(55.30%)，以G+菌较多(55.00%)；居前5位者分别为粪肠球菌、金葡球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌；MDRO检出率居前6位者依次为：嗜麦芽窄食单胞菌(100.00%)、粪肠球菌(96.70%)、金葡球菌(96.20%)、鲍曼不动杆菌(75.00%)、表皮葡萄球菌(58.30%)及阴沟肠杆菌(50.00%)。见表1。

2.2多重耐药G-菌对常用抗菌药物敏感率鲍曼不动杆菌仅对美罗培南(42.10%)、亚胺培南(35.70%)及头孢哌酮/舒巴坦(21.10%)有一定敏感性；大肠埃希菌亦仅对此三种药物敏感，敏感率分别为75.00%、75.00%及55.60%；铜绿假单胞菌对阿米卡星敏感率最高(75.00%)，其次为头孢他啶(62.50%)及哌拉西林(57.10%)，余均<50%；嗜麦芽窄食单胞菌对复方新诺明及左氧氟沙星最敏感(71.40%)，其次为环丙沙星(57.10%)及头孢哌酮/舒巴坦(42.90%)。见表2。

表1ICU医院感染多重耐药菌构成比及检出率(%)

细菌种类医院感染菌株数MDRO菌株数MDRO检出率(%)革兰阴性菌14354(45．00%)40．60 大肠埃希菌3710(8．30%)27．00 鲍曼不动杆菌2821(17．50%)75．00 肺炎克雷伯菌222(1．70%)9．10 铜绿假单胞菌198(6．70%)42．10 嗜麦芽窄食单胞菌77(5．80%)100．00 液化沙雷菌61(0．10%)16．70 阴沟肠杆菌63(2．50%)50．00 变形杆菌50(0．00%)0．00 粘滞沙雷菌40(0．00%)0．00 其他92(1．70%)22．20革兰阳性菌7466(55．00%)89．20 粪肠球菌3029(24．20%)96．70 金黄色葡萄球菌2625(20．80%)96．20 表皮葡萄球菌127(5．80%)58．30 其他65(4．20%)83．30合计217120(100．00%)55．30

2.3多重耐药G+菌对常用抗菌药物敏感率粪肠球菌及金葡球菌对万古霉素及利奈唑胺均高度敏感，对替考拉宁敏感率分别为86.20%及81.00%。发现粪肠球菌及MRSA各1株对万古霉素耐药。除糖肽类药物外，金葡球菌及表葡球菌对利福平、米诺环素及阿米卡星均较敏感(83.30%～100.00%)。见表3。

3 讨 论

3.1医院感染多重耐药菌构成ICU患者因病情危重、免疫力低下、侵入性操作多及超广谱抗生素使用普遍等原因，医院感染率尤其MDRO检出率逐年增高[2]，为临床治疗带来很大困难[3]。本资料显示，本科MDRO菌株占比达55.30%(120/217)，与顾玲莉[4]报道的58.30%相近。居前5位MDRO分别为粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌，与临床常见多重耐药ESKAPE病原菌顺位基本一致[5]。本资料显示，临床较少注意的嗜麦芽窄食单胞菌MDRO检出率为100.00%，且仅对极少数抗生素敏感，考虑与该菌可产生超广谱β内酰胺酶和金属β内酰胺酶并具有外膜低渗透性以致抗生素难以进入细胞内而对多种抗生素天然耐药[6]有关；粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌MDRO检出率亦高达75.00%～96.70%。

表2主要多重耐药革兰阴性菌对临床常用抗菌药物敏感率(%)

常用抗菌药物鲍曼不动杆菌(n=21)大肠埃希菌(n=10)铜绿假单胞菌(n=8)嗜麦芽窄食单胞菌(n=7)哌拉西林0．00(0/15)0．00(0/10)57．10(4/7)0．00(0/4)哌拉西林/他唑巴坦0．00(0/18)40．00(4/10)33．30(2/6)16．70(1/6)头孢曲松0．00(0/14)0．00(0/9)0．00(0/7)0．00(0/5)头孢他啶0．00(0/21)0．00(0/10)62．50(5/8)28．60(2/7)头孢西丁0．00(0/13)0．00(0/6)0．00(0/7)0．00(0/5)头孢吡肟0．00(0/19)0．00(0/9)37．50(3/8)0．00(0/7)氨曲南0．00(0/15)0．00(0/9)0．00(0/7)0．00(0/6)亚胺培南35．70(5/14)75．00(6/8)42．90(3/7)0．00(0/5)美罗培南42．10(8/19)75．00(6/8)33．30(2/6)0．00(0/7)头孢哌酮/舒巴坦21．10(4/19)55．60(5/9)40．00(2/5)42．90(3/7)左氧氟沙星0．00(0/19)22．20(2/9)20．00(1/5)71．40(5/7)环丙沙星0．00(0/14)25．00(2/8)25．00(2/8)57．10(4/7)阿米卡星18．80(3/16)28．60(2/7)75．00(6/8)0．00(0/7)头孢哌酮0．00(0/14)0．00(0/9)25．00(2/8)16．70(1/6)复方新诺明5．30(1/19)0．00(0/8)0．00(0/8)71．40(5/7)

表3多重耐药G+菌对临床常用抗菌药物敏感率(%)

常用抗菌药物粪肠球菌(n=29)金黄色葡萄球菌(n=25)表皮葡萄球菌(n=7)青霉素27．60(8/29)0．00(0/25)0．00(0/6)头孢西丁0．00(0/24)8．70(2/23)0．00(0/5)头孢唑林4．00(1/25)8．70(2/23)28．60(2/7)红霉素0．00(0/24)0．00(0/20)0．00(0/5)庆大霉素11．50(3/26)32．00(8/25)60．00(3/5)复方新诺明0．00(0/22)26．10(6/23)0．00(0/5)环丙沙星7．40(2/27)5．90(1/17)0．00(0/4)左氧沙星16．00(4/25)8．30(2/24)14．30(1/7)万古霉素96．60(28/29)96．00(24/25)100．00(7/7)替考拉宁86．20(25/29)81．00(17/21)100．00(6/6)利奈唑胺100．00(26/26)100．00(20/20)100．00(7/7)克林霉素4．00(1/25)12．00(3/25)28．60(2/7)利福平28．60(8/28)83．30(20/24)71．40(5/7)苯唑西林0．00(0/29)4．30(1/23)0．00(0/7)米诺环素59．30(16/27)81．80(18/22)83．30(5/6)阿米卡星4．50(1/22)73．70(14/19)100．00(6/6)

3.2 ICU多重耐药菌对抗生素的敏感性由表2可知，鲍曼不动杆菌呈泛耐药性，仅对美罗培南、亚胺培南及头孢哌酮/舒巴坦有一定敏感性(42.10%～21.10%)，与国内范艳萍等报道一致[7]。考虑与该菌自身存在由染色体或质粒介导的细菌耐药基因，通过产生A类β-内酰胺酶、细胞壁改变或外膜屏障及药物主动外排等耐药机制从而抑制抗菌效果有关[5]，另外，近年来碳青霉烯类抗生素在临床的大量应用亦可能进一步诱发了耐药菌株的形成；铜绿假单胞菌对碳青霉烯类及头孢哌酮/舒巴坦敏感性较低(33.30%～42.90%)，建议临床选用敏感性较高的阿米卡星(75.00%)及头孢他啶(62.50%)等联合治疗。本资料显示，嗜麦芽窄食单胞菌对多种药物天然耐药，仅对复方新诺明、左氧沙星及环丙沙星较敏感，与文献报道一致[8-9]。由表3可知，粪肠球菌及金葡球菌对替考拉宁敏感率明显低于万古霉素及利奈唑胺，仅86.20%～81.00%，因此，对感染粪肠球菌、金葡球菌的MDRO患者，建议首选万古霉素治疗，对肾损伤明显患者首选利耐唑胺。除糖肽类药物外，利福平、米诺环素及阿米卡星对多重耐药G+菌也有较高敏感性，可根据临床实际选用。因本院极少使用替考拉宁，粪肠球菌及金葡球菌对其敏感率下降的原因尚待进一步探讨。

3.3 MDRO防控措施ICU是医院感染MDRO高发区域，除细菌本身的耐药机制外，不适当的抗生素使用尤其是三代头孢菌素的滥用是当前抗生素耐药形成的首要原因[10-12]。因此，严格执行抗菌药物临床使用基本原则，切实落实抗菌药物分级管理，根据微生物检测结果正确、合理地实施个体化抗感染治疗方案[13]对预防MDRO的产生非常重要。由于多数ICU设置开放式床位，加之周围环境中存在多种病原菌的定植，在临床护理及各种操作中容易发生医源性交叉感染[14]。所以，对特殊病原菌及MDRO感染或定植患者应早期采取“Bundle”控制措施[15-17](如手卫生、单间隔离、戴手套、穿隔离衣、严格进行环境及医疗器物的消毒等)，从而最大限度避免其传播流行。

医院感染控制任重道远，降低抗生素耐药率迫在眉睫，本研究旨在观察分析院感及多重耐药菌发生情况，为院感控制提供理论依据，提高抗生素疗效及患者诊疗安全，减轻患者、家属及社会经济压力。

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CompositionandDrugSusceptibilityAnalysisofMulti-drugResistantBacteriaintheICUNosocomialInfection

YAN Xiaoxiao,YANG Liming,MIAO Huihui
(CriticalCareMedicine,TaigangGeneralHospital,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan,shanxi030003,China)

ObjectiveTo observe and analyze multiple drug-resistant bacteria(MORO) hospital infection and drug susceptibility in ICU,to provide basis for prevention and control of hospital infection in critical patients.MethodsA retrospective survey of MDRO infection was made in hospital ICU from March 2010 to March 2014.Results120 strains MDRO were detected and it accounted for 55.30% of nosocomial infection.The corporation of the Gram-positive(G+) bacteria were more(55.00%).The top 5 MDRO were Enterococcus faecalis (24.20%),Staphylococcus aureus (20.80%),Bauman Acinetobacter (17.50%),Escherichia coli (8.30%) and Pseudomonas aeruginosa (6.70%).The supreme prevalence of MDRO was the stenotrophomonas maltophilia(SMA).It has higher susceptibility to trimesulf,ofloxacin and ciprofloxacin.Pseudomonas aeruginosa is the most sensitive MDRO to Amikacin (75.00%).Bauman Acinetobacter shows extensive bacterial antibiotic resistance.The sensitivity of imipenem,meropenem and Cefoperazone/Shubatan were 42.10%,35.70% and 21.10%.One strain of Enterococcus faecali was resistant to vancomycin and one Staphylococcus aureus was too.Various Gram-positive MDRO is susceptible to minocycline (59.30%～83.30%).ConclusionThe detection rate of MDRO in ICU is high,the category of resistance to antimicrobial drugs is of large variety.The rational selection and use of antibiotics should be based on the results of monitoring of bacterial resistance and drug-sensitivity tests.Keeping the patients apart,strict medical facility sterilization and intensive hand hygiene are very important preventive measures for infections.

Intensive care unit; Nosocomial infection; Mutidrug-resistant organism; Antibiotic susceptibility test

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.05.013

2016-01-04；

2016-05-30

*通讯作者，E-mail:yanxiaoxiao_34@sina.com.

R446

A

蒋湘莲)

2017年本刊专题介绍

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