王 健张文伟黄 滨曹天生林 波陈 浩孟 津许荣华

1 广东省广州市花都区人民医院，南方医科大学附属花都医院（广州 510800）2 海南省海南医学院附属医院（海口 570102）

胆总管探查术后胆管内支架引流与T管引流的临床比较研究

王 健1张文伟1黄 滨1曹天生1林 波1陈 浩1孟 津2许荣华2

1 广东省广州市花都区人民医院，南方医科大学附属花都医院（广州 510800）2 海南省海南医学院附属医院（海口 570102）

目的 比较胆总管切开探查术后留置T管和胆总管切开探查并一期缝合术后胆管内支架引流这两种模式治疗胆管疾病的手术疗效。方法 对2012年—2014年期间收治的90例需择期行胆总管探查的患者进行前瞻性随机对照研究。按照实验方式分为T管组40例和单管内支架组50例。对比分析两组胆总管置管缝合手术时间、住院时间、治疗总费用、生活质量指数值以及并发症发生率，包括引流失败率（T管滑脱、内支架管滑脱、移位）、胆漏、胆道感染、胰腺炎和残石率。结果 开腹胆总管探查术术后内支架引流患者的出院前生存质量评价高于T管引流患者，住院时间少于T管引流患者，置管及胆管缝合时间长于T管引流患者（均为P＜0.05）；术后两组患者间的治疗总费用和非计划脱管、胆漏、胆道感染、胰腺炎、残石率和不能拔/脱管等术后并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 内镜下胆道支架内引流术（Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）移植于胆总管切开探查并一期缝合术具有可行性、安全性及治疗效果确切，显著缩短患者住院时间、加快患者康复提高患者出院前的生存质量，并放宽胆总管一期缝合指征。

胆总管探查 T管 一期缝合 胆道支架内引流术

胆石症是一种严重危害人类健康的常见病，流行病学研究表明近十年来胆石症发病率迅速上升。目前临床上常规的治疗方法为行胆总管探查术（Common bile duct exploration，CBDE）后于胆总管内留置T管，T管起到支撑和引流等作用。但留置T管在临床上已证实有诸多并发症，可致患者留院时间延长，加重患者经济和心理负担［1］。现研究较多的解决办法为胆总管探查术后一期缝合，其缺陷为是否能一期缝合的标准难以界定，如出现胆漏等并发症则后果较为严重等，易导致医患纠纷。随着胆道微创技术的发展，胆总管结石取石等以内镜下胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）为基础的内镜下经乳头的治疗手段应用越来越多［2］，同样，很多原需要胆总管切开探查的疾病也可以行ERCP及相关操作得以解决，其术后的内镜下胆道支架内引流术（Endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）、内镜下鼻胆管引流术（Endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）可有效的减轻或避免胆道末端梗阻、胆道内高压、胆漏以及胆道内感染等并发症。ERCP术后的ERBD/ENBD引流技术被证实为疗效确切、操作简单、并发症少。但ERCP操作常包括有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic sphincterotomy，EST），目前国内外很多研究表明，EST术后可导致诸多近远期并发症，包括胆管结石复发和胆管癌变等。因此，胆总管切开探查仍是解决胆道问题的重要方法之一，而将ERBD、ENBD移植应用于胆总管切开探查术可在保留十二指肠乳头奥狄氏括约肌的基础上有效避免上述并发症的发生，从而缩短患者留院时间，减轻患者患病后的心理阴影。本研究的目的在于通过临床前瞻性随机对照研究来比较胆总管切开探查术后留置T管和胆总管切开探查并一期缝合术加胆管内支架引流这两种模式治疗胆管疾病的优劣以及适应症等。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南方医科大学附属花都医院和海南医学院附属医院普外科2012年1月—2014年12月采取胆总管探查术患者90例。其中男38例，女52例，年龄在34～89岁，平均年龄为56岁，病程5天～6年，平均病程5.4月。均经B超或着MRCP证实有胆总管结石。两组患者的年龄、性别、临床表现等一般资料对比结果无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①为确保本研究安全顺利实施，纳入研究的患者均为择期手术患者；②有胆总管探查指征:术前术中影像学检查发现确定性胆管病变，且不能通过ERCP技术解决者；术前术中影像学检查（包括ERCP检查）高度怀疑胆管病但不能确定者。

1.2.2 排除标准 需急诊行胆总管探查者，胆道和壶腹部周围肿瘤患者，胆管结石仍需术后胆道镜取石者，胆管狭窄支架未能植入者，术前已行EST者，上消化道病变十二指肠镜无法到达十二指肠乳头者。伴发急性胆源性胰腺炎患者并未排除在本研究之外。

1.3 方法 将南方医科大学附属花都医院和海南医学院附属医院普外科收治的需择期行胆总管探查的患者在进行入组前检查并且知情的前提下，通过随机系统进行随机分层分组设计。计划分为T管组（A组）和单管内支架组（B组）。确定患者需要行胆总管切开探查术后，制定严格审慎的告知书，在告知中，需要体现两种治疗方法各有利弊，但总体上并不能确定优劣，以消除不同治疗方法对患者的心里暗示，将患者随机分组；同时制定出严格的合乎临床诊疗常规的程序化治疗流程，包括围手术期用药种类及时间等。

1.4 医务人员在治疗过程中的主观倾向因素 患者分组后，按既定治疗方案对其进行治疗，一般T管于术后3～8周行胆道造影后择期拔除，ERBD多可自行脱落，无法自行脱落者可出院后择期门诊内镜拔除。统计两组并发症率，包括引流失败率（T管滑脱、ERBD管滑脱、移位）、胆漏、胆道感染、胰腺炎和残石率，以及胆总管置管缝合手术时间、住院时间、治疗总费用、生活质量指数值（GIQLI，包含躯体功能、心理功能、症状/不良反应、社会支持等四大类22项目指标）等。术后残留结石均经T管窦道胆道镜或ERCP术取出，其它所有并发症均经保守治疗痊愈，无非计划性再次手术。

1.5 统计学方法 本组数据采用IBM SPSS Statistics（version 20）统计学软件进行处理，计量单位采用均数±标准（±s）差表示，组间比较经t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者临床疗效见表1和表2，开腹胆总管探查术术后ERBD引流患者的出院前生存质量评价高于T管引流患者，住院时间少于T管引流患者，置管及胆管缝合时间长于T管引流患者（均为P＜0.05）；术后两组患者间的治疗总费用和非计划脱管、胆漏、胆道感染、胰腺炎、残石率和不能拔/脱管等术后并发症发生率，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 胆总管探查术后胆管内支架引流与T管引流手术结果比较（±s）

表1 胆总管探查术后胆管内支架引流与T管引流手术结果比较（±s）

n 置管及胆管缝合时间（分钟） 住院时间（天） 总费用（万元） 出院前生存质量评价T管引流 40 19.45±6.17 16.08±4.55 2.78±0.55 49.70±11.54支架引流 50 26.98±7.46 13.84±3.59 2.72±0.63 58.60±13.71 t -5.129 2.603 0.454 -3.279 P ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 胆总管探查术后胆管内支架引流与T管引流的并发症比较 例（%）

3 讨 论

对于症状性胆石症，最有效的治疗是以外科手术治疗为主。传统的胆总管探查术T管引流作为一种经典的术式已应用多年，但是放置T管也有诸多不足之处，如给患者带来生活上的不便、增加胆道感染机率、引发电解质紊乱以及拔出T管可能引起胆漏等并发症。随着电子技术和器械的进步，腹腔镜己经在临床中被广泛应用［3］。腹腔镜下胆总管一期缝合已成为可行手术方式，相对于留置T管引流，一期缝合具有避免T管长期留置及拔除所带来的一系列并发症，同时患者生理创伤小，恢复快，住院时间缩短，减少了住院费用。近年来，胆总管探查术后单纯行胆管一期缝合的报道明显增加，但单纯行胆管一期缝合仍强调手术指征的把握。一般的指征有:①胆总管直径在1.0cm以上；②术中胆管造影或术中腹腔镜B超或胆管镜明确胆总管无结石残留，胆管内炎症反应轻无明显炎性充血及狭窄；③胆总管下端通畅，十二指肠乳头括约肌开闭蠕动正常；④无并发胰腺炎或化脓性胆管炎者；⑤必要时行术中鼻胆管引流［4］。同时胆总管一期缝合除要求某些缝合技巧外，不少医生对胆总管一期缝合持慎重态度，担心万一发生严重胆漏等并发症难以处理。

ERBD和ENBD可有效的减轻或避免胆道末端梗阻、胆道内高压、胆漏以及胆道内感染等并发症，从而为胆总管切开术后胆漏等并发症提供解决途径。早在1998年，Depaula和Gersin就同时报道了在腹腔镜下放置胆道内支架管引流，使胆总管切口一期缝合后胆漏发生率明显降低的相关研究成果［5-6］。在我国，蒋能孟等利用鼻胆管在胆总管探查术中可代替T管引流，结果表明，鼻胆管能保障腹腔镜胆总管切开一期缝合的安全性，减少T管相关并发症的发生，缩短住院时间［7］。本研究采用胆总管探查术后胆管内支架引流与T管引流进行临床比较，结果表明，胆总管探查术后随机胆管内支架引流能达到T管引流的效果，胆总管探查后胆总管置放内支架管并胆管切口一期缝合放宽了胆总管切口一期缝合的指征。王俊和孙权的研究得出相似结论［8］。田明国等分别从动物实验和临床研究结果中亦得出相似的结论［9-10］。

本研究结果显示，ERBD引流患者的出院前生存质量评价高于T引流患者，住院时间少于T引流患者，置管及胆管缝合时间长于T引流患者（均为P＜0.05），与预期结果相符；术后两组患者间的治疗总费用和非计划脱管、胆漏、胆道感染、胰腺炎和不能拔/脱管等术后并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），除残余结石经胆道镜和ERCP取石外，均无非计划再次手术等严重并发症的发生。说明采用胆管内支架替代T管对胆总管探查术后进行胆汁引流，并不会增加患者的治疗费用和并发症的发生率，明确了ERBD技术移植于胆总管切开探查并一期缝合术的可行性、安全性及治疗效果的确切性，从而为ERBD、ENBD等微创技术在胆道外科中的扩大应用提供了参考依据。

［1］殷子，徐康，孙健，等.腹腔镜胆总管探查取石术后一期缝合与T管引流随机对照试验的系统评价和meta-分析［J］.岭南现代临床外科，2011，11（6）: 404-412.

［2］齐荣，赵秋英，荆元宏.胰管内导丝留置法提高内镜下胆管插管困难病例造影成功率分析［J］.哈尔滨医药，2013（2）:114-115.

［3］吴君娜，郭秀云，谢小筠.早期护理干预在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用体会［J］.现代医院，2014（4）:87-88+90.

［4］李红阳，刘长安.肝外胆管结石微创治疗进展［J］.广东医学，2011，32（15）:2071-2073.

［5］PAULA AL，HASHIBA K，BAFUTTO M，et al.Results of the routine use of a modified endoprosthesis to drain the common bile duct after laparoscopic choledochotomy［J］. Surg Endosc，1998，12（7）:933-935.

［6］GERSIN KS，FANELLI RP.Laparoscopic endobiliary stenting as an adjunct to common bile duct exploration［J］.Surg Endosc，1998，12（4）:301-304.

［7］蒋能孟，胡邓迪.鼻胆管代替T管在腹腔镜胆总管切开一期缝合中的应用［J］.中国微创外科杂志，2014，14（4）:314-316.

［8］王俊，孙权.胆总管探查后一期缝合并术中置胆道内支架引流术与T管引流术的比较［J］.中国普通外科杂志，2011，20（8）:851-853.

［9］田明国，杨峻峰，胡伟，等.胆总管探查切口一期缝合内支架引流术［J］.中国普通外科杂志，2007，16（2）:114-116.

［10］田明国，田明祥，张培建，等.胆总管探查切口一期缝合与支架置入后一期缝合动物实验对比研究［J］.实用临床医药杂志，2013，17（19）:1-3，6.

Clinical comparative study between biliary stent insertion drainage and T-tube drainage after common choledochotomy

Wang Jian，Zhang Wenwei，Huang Bin，et al.Deparment of General Surgery，The People’s Hospital，Huadu District，Affiliated to Southern Medical University，Guangzhou 510800，China.

Objective To compare the clinic research between biliary stent insertion drainage and T-tube drainage after choledochotomy. Methods The clinical data of 90 cases from 2012 to 2014 were analyzed in a prospectively randomized trial，and they were divided into two groups by T-tube drainage and biliary stent insertion drainage.Cathetering and suture time，length of stay，hospital costs，life quality and incidence of complications were compared，respectively. Results After open common bile duct exploration（OCBDE），the life quality of stent group was significantly higher than that of T-tube group，the length of stay in stent group was shorter，and cathetering and suture time of bile duct in stent group was longer than that of T-tube group（P＜0.05）；There were no significant differences between the two groups in the hospital costs and incidences of postoperative complications including bile leakage，early stent dislodgement，biliary infection，pancreatitis and residual stone（P＞0.05）.Conclusion Endoscopic retrograde biliary drainage（ERBD）with primary closure after choledochotomy is a safe，effective and feasible procedure for the management of choledocholithiasis，it can significantly reduce the postoperative hospital stay and improve the life quality of patients and expand the indications for primary closure of CBD incision.

Common bile duct exploration；T-tube；Primary closure；Endoscopic retrograde biliary drainage

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.01.013

2015-07-27）

广东省科技厅社会发展科技计划项目（2012B020700004）；海南省卫生厅医学科研基金项目（琼卫2013资助-003号）

孟津，E-mail：254423318＠qq.com