吴向梅，宁智飞，叶虹，罗丽霞，李飞

（1.南方医科大学附属南海医院中医科，广东佛山528200；2.南方医科大学附属南海医院神经内科，广东佛山528200）

补阳还五汤结合rtPA静脉溶栓治疗急性脑梗死患者近、远期疗效

吴向梅1，宁智飞1，叶虹2，罗丽霞2，李飞2

（1.南方医科大学附属南海医院中医科，广东佛山528200；2.南方医科大学附属南海医院神经内科，广东佛山528200）

【目的】观察在重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）溶栓治疗的基础上，结合补阳还五汤活血化瘀治疗急性脑梗死患者的近、远期疗效。【方法】将90例急性脑梗死且有溶栓治疗适应症的患者随机分为试验组48例和对照组42例。2组患者均给予他汀调脂等内科基础病治疗，对照组患者接受rtPA溶栓治疗，试验组患者除予rtPA溶栓治疗外，同时给予补阳还五汤口服或鼻饲治疗，每日1剂，连服2周。分别计算2组溶栓前、溶栓后24 h（近期）神经功能缺损评价量表（NIHSS）评分，及30 d（远期）时改良的Rankin量表（MRS）评分；溶栓后复查头颅CT，观察溶栓后颅内出血情况。【结果】（1）近期疗效：对照组有效率为47.62%，试验组为52.38%，2组近期疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（2）远期疗效：试验组的好转率为83.33%，对照组为59.52%，试验组的远期疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（3）出血转化情况：对照组出现症状性颅内出血（SICH）3例（占7.14%），试验组出现SICH 4例（占8.33%），差异无统计学意义（P＞0.05）。【结论】在rtPA静脉溶栓的基础上联合使用活血化瘀中药补阳还五汤，能显著促进急性脑梗死患者的神经功能恢复。

脑梗死；溶栓；重组组织型纤溶酶原激活物；活血化瘀；补阳还五汤

目前，急性脑梗塞有效的治疗手段是溶栓。脑血管急性闭塞后，早期开通血管，重建脑血流，挽救半暗带，缩小梗死面积，已成为脑梗塞急性期治疗的关键。已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病在4.5 h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）溶栓治疗，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。但这种方法的疗效也是有限的，美国国家神经疾病和中风研究所（NINDS）研究表明溶栓治疗组中24 h症状改善的患者不足50%。为提高溶栓疗效，本研究在rtPA溶栓治疗的时间窗内开始给患者服用中医活血化瘀经典方补阳还五汤，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组收集本院2012年10月至

2016年3月收治的急性脑梗死且有溶栓治疗适应症的患者，共90例。按完全随机分组的方法将患者随机分为试验组48例和对照组42例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准（1）西医溶栓标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[1]制定的适应症：①年龄18～80岁（年龄大于80岁者若无明显禁忌症且家属同意也给予溶栓治疗）；②发病4.5 h以内；③脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重；④脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；⑤患者或家属签署知情同意书。（2）中医辨证标准参照脑卒中诊断标准，中医证型为气虚血瘀型：半身不遂，言语蹇涩或不语，口舌歪斜，感觉减退或消失；伴有面色白，气短乏力，自汗，舌胖色淡或色暗，脉细涩。

1.2.2 排除标准①既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月内有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。②近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。③严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。④体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的患者。⑤已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）＞1.5；48 h内接受过肝素治疗[部分凝血活酶时间（APTT）超出正常范围]的患者。⑥血小板计数＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L的患者。⑦收缩压＞180 mmHg或舒张压＞100 mmHg的患者。⑧妊娠期患者。⑨不合作者。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规内科基础病治疗2组患者均严密监测血压、血糖，均给予他汀调脂等内科基础病治疗。

1.3.2 对照组给予rtPA静脉溶栓治疗。用法：rtPA（爱通立，德国Boehringer Ingelheim公司生产）用量0.9 mg/kg，最大剂量＜90 mg，10%的剂量先予静脉推注，余下剂量连续静脉滴注60 min。

1.3.3 试验组在rtPA静脉溶栓的同时，给予服用标准剂量的补阳还五汤治疗。方药组成：黄芪（生）125 g、当归尾6 g、赤芍5 g、地龙3 g、川芎3 g、红花3 g、桃仁3 g。水煎后取药汁300 mL，分早晚两次温服，连续治疗2周。

1.3.4 溶栓后的治疗2组溶栓后24 h复查头颅CT，排除脑出血后均给予抗栓治疗。

1.4 观察指标①神经功能缺损评价量表（NIHSS）评分：用NIHSS量表作为评价近期神经功能改善的评判标准。2组在溶栓前及溶栓后24 h均进行NIHSS评分，溶栓前后分值减少≥4分判定为有效。②改良的Rankin量表（MRS）评分：用MRS量表进行独立生活能力及残障的评定，溶栓后30 d进行MRS评分作为远期疗效的评判标准。根据MRS分为：0分，无症状；1分，除症状外无明显残疾，能承担所有日常工作；2分，轻度残疾，不能承担所有先前的活动，但日常生活能自理；3分，中度残疾，需要一些帮助，但无辅助能行走；4分，重度残疾，无辅助不能行走，日常生活不能自理；5分，严重残疾，卧床，二便失禁，需持续照顾；6分，死亡。本研究将MRS 0～3分判为好转，MRS 4～6分判为无效。③观察出血转化：2组溶栓后24 h常规复查头颅CT，随后30 d内若出现神经功能缺损加重则随时复查头颅CT，观察症状性颅内出血（SICH）情况并进行比较。

1.5 统计方法采用SPSS 19.0统计软件完成数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基线资料比较对照组42例患者中，男性32例，女性10例；发病年龄最小33岁，最大83岁，平均（64.6±10.7）岁；病程最短2 h，最长4.5 h，平均（3.15±0.85）h。试验组48例患者中，男性37例，女性11例；发病年龄最小35岁，最大89岁，平均（66.7±11.8）岁；病程最短2.5 h，最长4.5 h，平均（3.10±0.87）h。2组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组治疗后近期疗效比较表1结果显示：对照组有效率为47.62%，试验组为56.25%，2组近期疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组治疗后近期疗效的比较Table 1Comparison of the short-term effect of the two groups 24 h after thrombolytic therapyn（p/%）

2.3 2组治疗后远期疗效比较表2结果显示：试验组的好转率为83.33%，对照组为59.52%，试验组的远期疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组治疗后远期疗效的比较Table 2Comparison of the long-term effect of the two groups 30 d after thrombolytic therapyn（p/%）

2.4 2组出血转化情况比较表3结果显示：对照组出现症状性颅内出血（SICH）3例（占7.14%），试验组出现SICH 4例（占8.33%），2组出血转化情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组治疗后出现SICH情况的比较Table 3Comparison of SICH incidence of the two groups after treatmentn（p/%）

3 讨论

传统中医学认为脑梗死属“中风”范畴，主要病因为饮食不节、劳倦内伤、情志损伤等[2]。该病临床上多表现为本虚标实证，其标多见为瘀血阻塞脉络，其本多见为心脾两虚、气血不足，主要病机为气血两虚导致血运受阻、血液凝滞而造成脉络淤阻、肢体偏瘫[3]。因此，临床治疗以补气活血为主，其中补气治本，活血治标，达到调和气血、补益正气、恢复脏腑气机的效果。

补阳还五汤出自清代王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》，方中重用黄芪补气，与活血化瘀药配伍，功在益气活血，主治气虚血瘀之中风。临床常根据其益气活血通络功效，广泛用于难治之症，常获良效，其中更多用于脑血管意外后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫，或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。方中黄芪补气升阳，桃仁活血祛瘀，当归补血活血，川芎活血化瘀、行气止痛，红花活血通经、散瘀止痛，地龙活血通络，赤芍活血祛瘀，诸药配伍，共奏补气活血通络之功效。本研究观察到气虚血瘀型脑梗塞超急性期患者服用此方后24 h，试验组与对照组的神经功能改善差别并不明显，提示短期内应用效果并不显著；但其能明显改善患者的远期治疗效果，本研究发现连服补阳还五汤2周，能明显提高患者30 d后的神经功能，减少残疾率，且不明显增加颅内出血的发生，安全有效。

目前，关于补阳还五汤治疗脑梗死的实验研究较多，均试图从现代医学角度对其作用机制进行阐述。研究发现：补阳还五汤治疗急性期脑缺血的保护作用主要表现在减少梗死体积和改善神经症状，其机制主要与抑制兴奋性氨基酸释放、氧化应激、炎症反应和神经元凋亡等有关。补阳还五汤能促进局灶性脑缺血大鼠长期感觉运动功能恢复和改善学习记忆功能[4]；促进大鼠脑缺血后海马齿状回内神经干细胞增殖和存活，有助于改善学习记忆功能[5]；还能诱导脑缺血后血管生成促进侧脑室下区神经母细胞迁移[6]；可以调低缺血再灌注大鼠皮层神经元NMDA受体（N-methyl-aspartic acid receptor）亚单位NR2B表达量的增加，从而发挥神经保护作用[7]；可通过上调磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B（PI3K/ AKT）信号通路中AKT、磷酸化蛋白激酶3（p-AKT）蛋白的表达，促进AKT的磷酸化，进而预防急性脑缺血再灌注损伤而发挥脑保护作用等[8]。

本研究结果表明，对于气虚血瘀型的急性脑梗死患者，运用中医经典方补阳还五汤在溶栓的时间窗内即开始给予服用，同时结合rtPA溶栓治疗，能显著促进急性脑梗死患者神经功能的恢复，且不增加颅内出血风险。该方安全有效，值得在临床推广应用。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146.

［2］黎洪展，吕永恒，陈琪，等.加用补阳还五汤治疗急性脑梗死的临床疗效评价［J］.辽宁中医杂志，2010，37（12）：2408.

［3］郑亿，孙哲.补阳还五汤联合西药治疗气虚血瘀型脑梗死随机平行对照研究［J］.实用中医内科杂志，2013，27（6）：34.

［4］储利胜，杨午鸣，邵亮，等.补阳还五汤对局灶性脑缺血大鼠学习记忆功能的影响［J］.中国行为医学科学，2005，14（12）：1066.

［5］储利胜，俞天虹，刘志婷，等.补阳还五汤对大鼠局灶性脑缺血后海马齿状回神经干细胞增殖和存活的影响［J］.浙江中医药大学学报，2011，35（3）：375.

［6］李琳，刘志婷，储利胜，等.补阳还五汤诱导脑缺血后血管生成促进侧脑室下区神经母细胞迁移［J］.中国中药杂志，2015，40（2）：298.

［7］关莉，刘微，闫福曼，等.补阳还五汤对全脑缺血再灌注后大鼠皮层神经元NR2B mRNA表达的影响［J］.时珍国医国药，2015，26（6）：1339.

［8］蔡俊，张继平，姚晖，等.补阳还五汤对急性脑缺血再灌注大鼠脑组织AKT和p-AKT蛋白表达的影响［J］.中国实验方剂学杂志，2015，21（6）：122.

【责任编辑：陈建宏】

Short-term and Long-term Therapeutic Effects of Buyang Huanhu Decoction Combined with Recombinant Tissue Plasminogen Activator Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Cerebral Infarction

WU Xiangmei1，NING Zhifei1，YE Hong2，LUO Lixia2，LI Fei2
（1.Dept.of Traditional Chinese Medicine，Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University，Foshan 528200 Guangdong，China；2.Dept.of Neurology，Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University，Foshan 528200 Guangdong，China）

ObjectiveTo evaluate the short-term and long-term effects of blood-activating and stasis-removing recipe of Buyang Huanwu Decoction（BHD）combined with recombinant tissue plasminogen activator（rtPA）intravenous thrombolytic therapy for the treatment of acute cerebral infarction.MethodsNinety cases of acute ischemic stroke with the indications for intravenous thrombolytic therapy were randomized into trial group（48 cases）and control group（42 cases）.Both groups were given oral use of statins for regulating the blood lipids，and additionally，the control group was given rtPA intravenous thrombolytic therapy and the trial group was given BHD（oral or intranasal administration，one dose a day，for 2 continuous weeks）combined with rtPA intravenous thrombolytic therapy.National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）scores were of both groups examined before thrombolytic therapy and 24 hours after thrombolytic therapy，and the scores of Modified Rankin Scale（MRS）were observed 30 days after thrombolytic therapy.After thrombolysis，head CT was performed for evaluating the intracranial hemorrhage.Results（1）The short-term effective rate of the control group was 47.62%，and that of the trial group was 52.38%，the difference being insignificant（P＞0.05）.（2）The longterm effective rate of the trial group was 83.33%，and that of the control group was 59.52%，the difference being significant（P＜0.05）.（3）Symptomatic intracranial hemorrhage（SICH）occurred in 3 cases（7.14%）of the control group and in 4 cases（8.33%）of the trial group，the difference being insignificant（P＞0.05）.ConclusionBHD combined with rtPA intravenous thrombolytic therapy can significantly promote the recovery of nerve function of the acute cerebral infarction patients.

acute cerebral infarction；thrombolysis；recombinant tissue plasminogen activator（rtPA）；activating blood and removing stasis；Buyang Huanwu Decoction

R743.33

A

1007-3213（2016）06-0778-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.006

2016-05-20

吴向梅（1970-），女，副主任中医师；E-mail：lfsums@163.com

广东省佛山市医学类科技攻关项目（编号：201308201）