郑维蓬，魏合伟，万雷，刘治军

（广州中医药大学附属骨伤科医院，广东广州510240）

膝骨性关节炎中医证型与关节镜下滑膜病变的相关性研究

郑维蓬，魏合伟，万雷，刘治军

（广州中医药大学附属骨伤科医院，广东广州510240）

【目的】探讨膝骨性关节炎（KOA）的不同中医证型与关节镜下滑膜病变程度的相关性。【方法】选取80例膝骨性关节炎患者，由2名高级职称医师对患者进行中医辨证分型。所有患者均行关节镜手术治疗，对不同中医证型膝骨性关节炎的关节镜下滑膜病变程度进行分级，并对数据进行统计学分析处理。【结果】肝肾阴虚型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型和风寒湿痹型等4种证型间滑膜增生改变程度比较（非参数秩和检验），差异有统计学意义（P＜0.05）；LSD检验方法多重比较发现，脾肾阳虚型的程度分级较肝肾阴虚型、气滞血瘀型、风寒湿痹型等证型均高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。【结论】关节镜下滑膜病变程度可作为评价膝骨性关节炎严重性的一项重要指标，可在一定程度上为膝骨性关节炎的辨证施治提供客观依据。

膝骨性关节炎；中医证型；滑膜病变；临床研究

膝骨性关节炎（KOA）是中老年人的常见病和难治病，是一种以膝关节疼痛、僵硬、活动受限，甚至关节畸形为主要临床症状，以软骨损伤、骨赘生成、滑膜增生等为病理改变的退行性疾病[1]。关节镜下的滑膜病变程度可以作为直观反映膝骨性关节炎病情严重程度的指标之一。本研究通过对膝骨性关节炎患者进行中医辨证分型，并对不同中医证型膝骨性关节炎患者的关节镜下滑膜病变程度进行分级，探讨膝骨性关节炎的不同中医证型与关节镜下滑膜病变程度的相关性，为膝骨性关节炎的中医辨证及临床治疗提供客观依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象所有病例均为2013年3月至2014年2月在广州中医药大学附属骨伤科医院住院治疗的膝骨性关节炎患者，共80例。

1.2 诊断标准参照《骨关节炎诊治指南》（2007年版）中膝骨性关节炎的诊断标准[2]。参考国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]中“骨痹的诊断依据、证候分类、疗效评定”标准。滑膜病变分级[4]：0度，正常；Ⅰ度，可见关节内滑膜充血、水肿，少量绒毛突起；Ⅱ度，关节内大量绒毛突起，充满关节内各个间隙；Ⅲ度，关节内滑膜广泛肥厚，可见长度不等的绒毛突起。

1.3 纳入标准①符合膝骨性关节炎的诊断标准；②年龄40～80岁；③愿意接受关节镜手术并且能够配合者。

1.4 排除标准①不符合诊断标准及纳入标准者；②其他膝关节疾病或并发病影响到关节者，如类风湿性关节炎、化脓性骨关节炎、骨肿瘤、结核病、牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、创伤性关节炎等；③合并有心血管、脑血管、肺部、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病，恶性肿瘤及精神病患者；④伴有其他关节如肘、踝、髋等的关节炎患者；⑤妊娠期及哺乳期妇女。

1.5 指标观察

1.5.1 辨证分型患者入院后，由2名高级职称医师参照《中医病证诊断疗效标准》[3]及患者临床症状、体征，四诊合参，对患者进行中医辨证分型，将辨证结果分为以下4种证型：肝肾阴虚型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型和风寒湿痹型。

1.5.2 滑膜病变分级所有患者均行关节镜检查、治疗，采用上述滑膜病变程度分级标准对关节镜下观察到的滑膜病变程度进行分级，并记录各数值。

1.6 统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析处理。均数比较：两组间比较用配对t检验，多组间比较若资料符合正态分布且方差齐用单因素方差分析，否则用非参数Kruskal-Wallis秩和检验，组间比较用最小显著性差异法（LSD）检验；对于各组间的差异采用完全随机设计下的多组频数分布的χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料患者年龄最小41岁，最大65岁，平均（57.06±5.87）岁；患者病程最短12个月，最长110个月，平均（72.43±22.73）个月。各证型组患者年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.24 种证型间滑膜病变程度分级表现表1结果显示：肝肾阴虚型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型和风寒湿痹型等4种证型间滑膜增生改变程度比较（非参数秩和检验），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 脾肾阳虚型与其他3型的滑膜病变程度分级表现表2结果显示：经多重比较的LSD检验方法发现，脾肾阳虚型的程度分级较肝肾阴虚型、气滞血瘀型、风寒湿痹型等证型均高，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明脾肾阳虚型的滑膜病变程度较严重。

表1 各证型间滑膜增生改变分级统计情况Table 1Grading of synovial pathological changes in KOA patients with different syndrome types

表2 脾肾阳虚型与其他证型关于滑膜病变程度分级差异的LSD检验结果Table 2LSD test results for the differences of synovial pathological changes in KOA patients with spleen-kidney yang deficiency from other 3 syndrome types

3 讨论

膝骨性关节炎属于中医学“骨痹”范畴。中医学认为，本病与肾、脾、肝关系密切。肾为先天之本，藏精主骨；脾为后天之本，生化之源，主四肢；肝藏血，主筋，主疏泄。随着年龄增长，肝、肾、脾等内脏功能衰退，精气血日渐亏虚，骨髓失其充养，渐致筋骨痿弱，再加慢性劳损，风寒湿邪气侵袭，痹阻经脉，瘀血停滞，气血不通，不能正常濡养关节而发为本病。中医将该病的病机概括为本虚标实。“本虚”表现为肾、脾、肝等主要脏腑的阴阳、精气血、津液亏损，而“标实”是以风寒湿邪气为主侵袭关节而致局部气机阻滞，瘀血或痰湿阻于筋脉经络。因此在治疗上，许多医家以“补虚”、“活血”、“祛邪”为基本立法[5]。中医讲究辨证论治，“辨证”是治疗疾病的关键，只有辨证准确了才能得到有效的治疗。因此，笔者认为，如何正确地辨证，或者结合多方面因素来加强辨证的准确性，从而指导临床辨证施治，已成为膝骨性关节炎诊治中的重要环节。

软骨退变和继发性骨质增生是膝骨性关节炎主要的病变特点[6]。在各种危险因素的影响下，如果软骨细胞出现代谢异常，就会打破软骨合成与分解间的动态平衡，软骨出现退变降解[7]。软骨在降解过程中，产生的炎症介质和降解产物进入关节腔，引起滑膜细胞吞噬反应，导致滑膜炎症和渗出，形成积液；滑膜产生的炎性因子亦促使软骨的破坏[8]。如此反复破坏，软骨细胞修复的能力逐渐降低，软骨严重磨损，软骨下骨暴露、硬化呈象牙样骨。最后，可能由于软骨磨损，关节间隙变窄，关节活动存在不稳，关节缘继发增生形成骨赘。剥脱的软骨碎片或骨赘可形成关节游离体。因为膝关节疼痛，关节附近的肌肉产生保护性痉挛，更加限制关节活动[7]。可见关节腔各因素相互影响而导致滑膜病变是膝骨性关节炎发病进展的重要环节之一。关节镜技术作为治疗膝骨关节炎的一种较为先进有效的方法，已经被广泛应用，其优点是创伤小、恢复快。关节镜技术可修整软骨面，刨除增生的滑膜，修剪或缝合破裂的半月板，摘除游离体，去除骨赘，还利用大量的生理盐水冲洗关节腔，清除各种炎性介质，从而缓解关节疼痛，消除关节肿胀，改善关节功能。其不仅成为治疗膝骨性关节炎的重要技术，而且关节镜下可以直观地反映膝骨性关节炎患者关节腔内结构的病理表现。因此，研究不同证型膝骨性关节炎患者的膝关节镜下滑膜病变程度分级，能在一定程度上为膝骨性关节炎中医辨证分型提供客观依据，并对膝骨性关节炎的防治与预后提供帮助。

本研究选取80例膝骨性关节炎患者，由2名高级职称医师对患者进行中医辨证分型。采用滑膜病变程度分级标准，对不同中医证型膝骨性关节炎患者的关节镜下滑膜病变程度进行分级，并对数据进行统计分析处理，探讨膝骨性关节炎的不同中医证型与关节镜下滑膜病变表现的相关性，为膝骨性关节炎的中医辨证及临床治疗提供客观依据。

研究结果显示：肝肾阴虚型、脾肾阳虚型、气滞血瘀型及风寒湿痹型4种证型的关节镜下滑膜病变程度分级比较（经Kruskal-Wallis秩和检验），差异有统计学意义（P＜0.05）。经LSD检验方法多重比较发现，脾肾阳虚型的程度分级较肝肾阴虚型、气滞血瘀型、风寒湿痹型等证型均较高，差异有统计学意义（P＜0.05），表明脾肾阳虚型患者较其他3型患者的滑膜病变程度严重。中医学认为，脾主运化，肾阳主温煦，脾肾阳虚则无力推动气血及水液代谢，病理产物渗出，刺激滑膜充血水肿，日久滑膜广泛增生变厚，形成绒毛突起，充斥关节间隙，导致关节肿胀。现代研究认为，由于长期的骨内静脉淤血和骨内压力增高阻碍代谢，炎症介质渗出，停聚关节腔，滑膜发生吞噬反应，从而导致滑膜炎症。可见，滑膜增生程度可以反映膝关节局部的代谢情况，并在一定程度上可作为中医辨证论治的依据。

［1］韦贵康，施祀.实用中医骨伤科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2006：624-627.

［2］中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）［J］.中国临床医生杂志，2008，36（1）：28

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1999：33.

［4］张羽飞，王立德，王福生.膝关节骨性关节炎的关节镜下诊断与治疗［J］.中国内镜杂志，2000，6（5）：46.

［5］郭建刚，冯坤，赵移珍，等.中药内服治疗骨性关节炎新进展［J］.中医正骨，2002，14（4）：54.

［6］毛宾尧.现代膝关节外科学［M］.北京：科学出版社，2009：433.

［7］刘锋.龙鳖胶囊治疗绝经后妇女膝骨性关节炎的临床研究［D］.广州：广州中医药大学，2005.

［8］郑素明，关俊辉.膝骨性关节炎中医证型与其关节镜下表现关系的临床研究［J］.广州中医药大学学报，2012，29（4）：377.

【责任编辑：陈建宏】

Correlation of Traditional Chinese Medical Syndrome Patterns of Knee Osteoarthritis with Synovial Pathological Changes Under Arthroscope

ZHENG Weipeng，WEI Hewei，WAN Lei，LIU Zhijun
（Affiliated Orthopedics and Traumatology Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510240 Guangdong，China）

ObjectiveTo investigate the correlation of traditional Chinese medical syndrome patterns of knee osteoarthritis（KOA）with the synovial pathological changes under arthroscope.MethodsEighty KOA patients were enrolled into the study，and the syndrome types were differentiated by two doctors with senior titles.All patients underwent arthroscopic operation therapy.The severity of synovial pathological changes under arthroscope in KOA patients with different syndrome types was classified，and then the data was statistically analyzed.ResultsThe non-parametric Wilcoxon test results showed that the differences of synovial pathological changeswere significant in 4 syndrome types of liver-kidney yin deficiency，qi stagnation and blood stasis，spleenkidney yang deficiency，and wind-cold-damp arthralgia（P＜0.05）.LSD multiple comparison test results showed that patients with spleen-kidney yang deficiency had severer synovial changes than the other 3 types，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe synovium pathological changes under arthroscope can be used as an important diagnostic indicator for KOA severity evaluation，and the results will provide an objective basis for syndrome differentiation and treatment to some extent.

knee osteoarthritis；traditional Chinese medical syndromes；synovial pathological changes；clinical research

R274.9；R684.3

A

1007-3213（2016）06-0765-04

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.002

2016-06-21

郑维蓬（1986-），男，医学硕士，中医师；E-mail：675883288@qq.com

魏合伟，男，教授，主任医师；E-mail：whwhou@163.com