张友惠 闫振山 陈省 吴华 曾蓉 黄日妹

(南方医科大学附属深圳宝安医院护理部, 广东 深圳 518101)



医院社区一体化延续护理工作体系构建及效果评价

张友惠 闫振山 陈省 吴华 曾蓉 黄日妹

(南方医科大学附属深圳宝安医院护理部, 广东 深圳 518101)

目的 探讨在院管院办模式下开展的医院社区一体化延续护理工作体系的构建及效果评价。方法 在医院本部设立专职延续护理中心，以各社区护士为主组建延续护理工作小组，依托信息化，确立切实可行的延续护理工作模式、流程、规范。使用SF-36v2健康量表评估患者的生活质量，分析延续护理对社区出院患者的干预效果。结果 院管院办模式下开展医院社区一体化延续护理体系切实可行，实施后患者生活质量及护理满意度均有显著提高(P<0.05)。结论 医院社区一体化延续护理工作体系的运行，提高了出院患者生活质量、护理满意度，对引导医疗资源的合理利用、减轻医院的服务压力有着重要的意义。

延续护理； 医院社区一体化； 护理管理

Continuing care; Hospital and community integration; Nursing management

随着中国经济的复苏与人口增长，原有保障体系的不健全日益凸显，许多患者出院后仍对专业治疗与护理存在需求。因此，护理内涵和职能范围在不断扩大，以适应新时期的要求。延续护理(Transitional Care)是当今护理实践的热门话题。美国老年病协会将延续护理定义为[1]：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化。鉴此，我院在院管院办模式下开展了医院社区一体化延续护理工作体系的构建， 经临床实施，收到较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月-2015年1月在我院所属社区内住院且出院后未接受延续护理的患者50例(缺乏社会支持者、慢性疾病者、外科疾病及手术后患者)，男28例，女22例，年龄38～80岁，平均(58±9.7)岁。在院管院办模式下开展医院社区一体化延续护理，并评估干预前后的效果。

1.2 干预方法

1.2.1 医院社区一体化延续护理体系构建的方法

1.2.1.1 确立医院社区一体化延续护理体系 在院领导班子的支持下，构建由护理部、医务科、各社康站主要负责人参与的延续护理服务中心，其工作重点在于畅通转诊工作渠道，实现患者的双向转诊，形成“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的卫生格局。避免转上率高、而转下率低，造成“小病进社区、大病进医院”实现了，而“康复回社区”却困难重重的局面。

1.2.1.2 依托延续护理工作中心构建协作网络 内容包括：(1)护理工作小组建立医院-辖区内社区卫生服务中心-家庭病房的协作网络，帮助各社区服务中心建立延续服务团队。(2)开设专题知识和基础护理技术培训课程，社区选派护士来院本部进行短期进修，规范社区护理操作，为社区居民提供优质护理保障。(3)整合各专科特色的延续护理，提供专科、专病的延续护理服务。

1.2.1.3 依托信息化应用及优势 我院通过东华数字化医疗信息系统实现院本部与社康信息联网，均能从各计算机终端迅速收集、灵活处理和检索显示所需动态资料，详细了解患者病情、主要治疗、现存的主要护理问题，为患者连续、全程、无缝隙的一体化健康指导提供准确的信息。

1.2.1.4 明确延续护理的服务对象和内容 通过医疗信息系统，建立患者健康档案，给予延续性的跟踪服务。目前，延续护理的服务对象和内容已逐渐明确，延续护理的服务对象主要针对有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的患者，如：(1)缺乏社会支持者，包括老年人、高龄老人。(2)慢性病患者，如糖尿病、脑卒中、COPD患者。(3)需要较频繁护理服务者，外科疾病及手术后患者，进食困难、长期置管、慢性伤口需长期换药的患者。

1.2.1.5 设立社区健康宣教点，开展社区延伸服务 定期下社区开展专项知识宣讲工作，设置宣传专栏，举办讲座，倡导健康生活方式，纠正社区人群的不良生活习惯。同时，社区工作人员向社区居民宣传延续护理协作网络的运行模式及作用，鼓励有需求的社区居民接纳延续护理服务。

1.2.1.6 实施双向转诊 具体做法：(1)我院所属社区内住院患者出院前，责任护士评估患者出院护理需求，向患者介绍我院的延续护理服务体系，使患者消除“出院后无人管、再入院困难”的顾虑。(2)经患者及其家属同意后，由办理出院的医务人员填写转诊登记单，将患者的相关信息转至即将转诊的社区电脑操作平台。(3)患者至社区后，社区医护人员可通过信息平台浏览患者在院本部的就诊信息，并结合患者目前的情况给予相关的治疗及护理。(4)如遇到社区难以处理的问题，可及时联系转院本部就诊。

1.2.1.7 跟踪服务 对已出院未接受延续护理的患者，重新评估患者出院护理需求，向患者介绍我院的延续护理服务体系，通过医院信息系统了解患者既往的就诊资料，明确患者延续护理的需求，建立患者的健康档案，给予延续性的跟踪服务。

1.2.2 延续护理服务的实施方式 (1)社区在以往电话随访、电话咨询的基础上，增加居家访视，特别是针对行动不便的年老患者，提供定期上门护理服务。(2)在患者来社区就诊阶段，社区医护人员根据患者在院本部的就诊信息及患者自身的需求，给予针对性的延续性护理服务。(3)服务项目包括血压测量、心电图复查、血糖复查、引流袋更换、鼻饲管更换、尿管更换、静脉置管换药、气管切开换药、伤口(糖尿病足、压疮等)护理、慢性病相关并发症预防、安全用药知识、饮食与用药指导、康复训练、心理疏导等。

1.3 效果评价 (1)采用浙江大学社会医学与全科医学研究所翻译的SF-36v2量表[2]对干预前后患者的生活质量进行评价。SF-36v2健康量表在欧美是一个普遍被认可的生命质量测评工具，它评价健康相关生命质量(Health related quality of life,HRQOL)的8个方面，分属于“生理健康(PCS)”和“心理健康(MCS)”。PCS为生理功能、生理职能、身体疼痛与总体健康四个维度评分之和，MCS为社会功能、情感职能、心理健康与活力四个维度评分之和。得分越高，表明健康状况越好。(2)采用深圳市卫生与人口计划委员会制定的出院患者护理满意度调查问卷进行调查。问卷内容包含服务态度、基础护理工作、护理知识告知、病房管理、关爱患者、工作能力6个维度共计12个条目；依据Likert 5分法分为5个等级：很满意(5分)、满意(4分)、一般(3分)、不满意(2分)、很不满意(1分)。

2 结果

干预前后患者生活质量与满意度比较 见表1。

表1 干预前后患者生活质量与满意度比较(n=50)分

指标干预前干预后tP生理功能6528±115828621±1027-784<0001生理职能4645±20176262±1515-453<0001身体疼痛4933±11377247±1131-1000<0001总体健康5874±21357556±1474-458<0001社会功能7057±20468578±1189-450<0001情感职能4566±26837576±1475-695<0001心理健康6057±12717048±1819-315<005活力 6528±13157562±1131-421<0001满意度 421±045461±037-485<0001

结果显示，干预后患者生活质量各项指标及护理满意度有显著提高。

3 讨论

3.1 院管院办模式是切实有效的的组织管理模式 院管院办模式对转诊流程清楚程度最高，协议合作次之，托管模式最低[5]，其被认为是目前实现医院社区一体化延续护理的优势模式。由于院管院办模式中，医院和社区卫生服务机构实属“一家人”，目标一致，经济利益冲突相对较小，且有些社区卫生服务机构与上级医院距离很近，甚至被当做上级医院的门诊窗口。

3.2 专科护理人员是延续护理的保障 护理人力资源的有限性是局限医院延续护理服务供给的主要问题，同时，由责任护士兼职的服务形式也容易影响医院的常规工作。延续护理服务的发展需要领导重视，加大力度培养专科护士，让更多的专科护士进入延续护理中心兼职人员的行列，建立多学科、多专业的延续性护理团队，可考虑在实习同学中大力发展志愿者。

3.3 信息沟通是延续护理的基础 信息的延续是跨机构间服务延续的载体，其实现需要建立一个切实可行的患者信息延续机制。以往社区延续护理实施过程中，因医院与社区之间信息不通畅，社区对患者病情不了解，沟通困难，难以实现给予患者连续、全程、无缝隙的一体化健康指导提供准确的信息。

国外循证医学研究[5-6]证实，延续护理可缩短患者住院天数、降低再住院率及住院费用，有利于合理有效使用医疗资源，减轻医院的服务压力。卫生部颁布的中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)中强调：护理服务领域应逐步向家庭、社区延伸，在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用。

而我们的实践证明，院管院办组织管理模式，是实现医院社区一体化延续护理的切实有效的可行模式，其对提高出院患者生活质量和护理满意度，引导医疗资源的合理利用，减轻医院的服务压力有着重要的意义。

[1] Shortell SM,Rundall TG,Hsu J.Improving patient care by linking evidence-based medicine and evidence-based management[J].JAMA,2007,298(6):673-676.

[2] Ware JE,Kosinski M.The SF 36 health survey (Version 2) technical note[M].Boston,MA:Health Assessment Lab,1997：27.

[3] Ware JE Jr,Snow KK，Kosinski M,et al.SF-36 health survey manual and interpretation guide[J].Boston:New England Medical Center the Health Institute,1993:1-12.

[4] Ware JE,Kosinski M，Dewey J.How to score version two of the SF-36 health survey[M].3rd ed.Lincoln:Quality Metric Inc,2000.

[5] 罗桢妮,刘侃,姚瑶,等.三种模式下城市医院与社区卫生服务机构双向转诊的认知调查与分析[J].中国卫生质量管理,2011,18(5):104-106.

[6] Naylor M D,Aiken LH,Kurtzman ET,et a1.The care span:the importance of transitional care in achieveing health reform[J].Health Aft (Milllwood),2011,30(4):746-756.

广东省深圳市科技创新计划项目(编号：JCYJ20140414110230332)

张友惠(1965-)，女， 陕西西安，本科，主任护师，护理部主任，研究方向：护理管理

R471，R492

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.011

2016-09-05)