朱淑萍 曹丽芬 吴海峰 杨波 孙磊

(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)



精细化护理在重症颅脑损伤患者肠内营养中的应用

朱淑萍 曹丽芬 吴海峰 杨波 孙磊

(江苏省宜兴市人民医院，江苏 宜兴 214200)

目的 探讨精细化护理在重症颅脑损伤者进行肠内营养治疗中的作用。方法 将需要肠内营养治疗的重症颅脑患者120例随机分为观察组与对照组各60例。观察组实施精细化护理，对照组进行常规护理。比较两组并发症发生率、GCS评分及预后。结果 腹泻、感染及转氨酶变化两组患者差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组在预防腹胀、便秘、肌肉萎缩，疗效优于对照组(P<0.05)。14 d时的GCS评分，观察组评分更高(P<0.05)。观察组较对照组在伤残率、完全康复率的效果更优(P<0.05)。结论 将精细化护理引入重症颅脑损伤患者的护理中，将营养相关护理的各个方面进行细化，能改善患者预后，降低部分并发症的发生。

颅脑损伤； 肠内营养； 精细化护理

Traumatic brain injury; Enteral nutrition; Meticulous nursing care

重症颅脑损伤是在原发性或继发性病因作用下，导致的重度颅脑损伤[1]。一方面，重型颅脑损伤患者常处于高分解、高代谢状态，机体呈负氮平衡；另一方面，重度颅脑损伤患者有意识障碍、颅内压增高等症状及急性胃黏膜损伤、偏瘫等并发症，均不能正常进食，早期肠内营养有利于颅脑损伤后神经功能的恢复，因此，给予其肠内营养(Enteral nutrition，EN)尤为重要[2-3]。然而鉴于重症颅脑损伤的特殊性和严重性，EN可能会产生比肠外静脉营养更难以控制的并发症。故对于重症颅脑损伤患者，能否通过恰当营养护理降低各种并发症(腹泻、腹胀、便秘、感染、转氨酶升高等)，从而减少ICU住院时间和提高康复进程，成为了护理人员的共识和难题[4]。精细化护理强调“以患者为中心”的护理服务理念，强化护理服务意识，提倡护士主动服务、人性化服务以及感动服务，加强医院人文建设以提高患者的满意度[5]。笔者对进行肠内营养治疗的60例重症颅脑患者进行精细化护理干预，取得了较为良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月-2015年6月入住我院重症医学科的重症颅脑损伤患者120例。采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，每组各60例。其中，观察组男42例，女18例，年龄20～68岁，平均(48.48±14.80)岁；GCS评分3～8分，平均(4.95±2.14)分。对照组男39例，女21例，年龄18～68岁，平均(46.75±16.82)岁；GCS评分3～8分，平均(5.32±1.92)分。纳入标准：(1)入院诊断为“重型颅脑损伤”，包括原发性的脑外伤、脑干损伤，继发性因素如“硬膜外血肿”、“硬膜下血肿”、“脑内血肿或大出血”等。(2)临床症状上有昏迷或重度意识障碍表现，伴或不伴有神经系统阳性体征，辅助检查、CT等提示上述诊断。(3)提示有应激状态的改变，血液儿茶酚胺等项目提示。(4)GCS 评分≤8 分。(5)患者临床资料、护理资料完整齐全，家属同意签署知情同意书。排除标准为：(1)排除其他原因所致的昏迷等，如：严重肝肾功能不全、循环衰竭、DIC等。(2)既往有营养严重障碍或消化功能不全、肝硬化、肠道功能紊乱，绝对要排除既往有“肠梗阻”的患者。(3)免疫功能低下或长期服用免疫抑制剂者，或长期使用激素治疗的患者。(4)排除依从性不佳的患者，或因家属不配合、拒绝参与本次研究的病例。两组患者性别、年龄、GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 接受进行颅脑损伤的常规抢救治疗，入院后予气管插管氧疗，清除呼吸道分泌物以确保呼吸顺畅，脱水降低颅内压，同时给予抗感染、止血、护脑等对症治疗，并按ICU营养护理常规进行护理。

1.2.2 观察组 在与对照组相同的治疗与护理的基础上应用精细化护理模式给予肠内营养。具体措施：(1)注重心理护理。建立家属—朋友—社会支持网络，消除患者及家属对疾病的恐慌，使其走出焦虑、悲观的情绪。(2)每8 h检查鼻饲管的位置(在抽出胃液或经X线检查确定其正确部位后方可使用)，导管位置不对及时调整或更换，并保持管腔畅通，输注前后使用20～50 mL 温水冲洗管腔内壁。(3)预测能量需求。利用常用的评估模型，“基础代谢率×应激系数×体力活动系数”依据此来预测能量需求，同时注意营养物质比例合理搭配。(4)要素膳护理。开始滴入GNS或NS，12 h后选用立适康肠内营养制剂(能量密度为4.18 kJ/mL)。输注速度以20～30 mL/h起逐步加至100～120 mL/h，以伯通营养泵控制滴速；输注量开始100～350 mL/d，在3～5 d内逐步达到全量；滴注温度以接近正常体温为宜。(5)每4 h监测胃残余量，若胃残余量>100 mL，提示有胃潴留，延迟或暂停输注。并监测胃肠蠕动功能，必要时予加用胃肠道动力药物(如甲氧氯普胺、多潘立酮片、西沙必利等)。(6)感染预防的护理。配置要素膳要保持清洁卫生。进行口腔护理，每天4次，达到口腔清洁，无异味的目的。(7)加强观察。输注过程中观察患者是否出现突然呛咳、呼吸急促、咳出类似营养液的痰液等误吸症状，观察有无腹痛等症状的出现，同时观察患者排便形态及体温的变化。(8)在进行肠内营养过程中注意血糖的监测与控制(8.3～10.1 mmol/L)，并定时监测液体平衡、血气分析、血常规、凝血功能、肝肾功能及电解质、尿氮及氮平衡等相关指标[6]。(9)肢体功能锻炼。采取穴位针灸刺激、健侧体位适当改变、肢体按摩康复训练，对肢体进行被动和主动的锻炼[7]。

1.3 观察指标 每日观察并记录患者腹泻、腹胀、便秘、感染、肌肉萎缩、转氨酶升高、抑郁、焦虑、GCS评分、死亡、伤残率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0双人录入数据并进行统计分析。计数资料(率或构成比)的组间差异比较采用一般四格表χ2的检验，计量资料比较采用两组随机对照比较的t检验。检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在肠内营养并发症发生率情况比较 见表1。

表1 两组患者在肠内营养治疗并发症发生率情况比较 例(%)

2.2 两组患者治疗前后GCS评分对比 见表2。

分

2.3 两组患者的预后情况比较 见表3。

表3 两组患者预后情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 在重症颅脑损伤患者的肠内营养中应用精细化护理可有效预防并发症，改善预后 重症颅脑损伤患者往往处于应激状态，一方面糖异生途径活化；另一方面由于下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能障碍，而导致血糖、血脂等代谢途径往往有异常，通常由于代谢异常，会导致患者代谢性酸中毒，乳酸过多堆积在脑组织中，将会进一步影响中枢神经系统，影响病情的预后[8]。笔者将精细化管理的理念应用到重症颅脑损伤患者营养治疗中，降低了部分肠内营养并发症的发生，观察组在预防腹胀、便秘、肌肉萎缩上疗效优于对照组；同时能改善患者预后，14 d时观察组GCS评分高于对照组，伤残率、完全康复率优于对照组。从肠内营养并发症发生率情况看，腹泻、感染以及转氨酶升高，两组间差异无统计学意义，提示这三项的发生与临床诊疗有关。腹泻、感染的发生与抗生素应用有关，抗生素可能会影响患者肠道内正常菌落的定植，而改变了肠道正常微生态；转氨酶的升高，提示肠内营养制剂可能通过肝诱导酶代谢，警惕肝脏损伤及衰竭，需反复进行肝功能血清学检测。观察组在预防腹胀、便秘、肌肉萎缩等项目上疗效优于对照组，提示精细化护理有效，可能与护理中对肌肉组织的刺激，抑制了肌肉萎缩和促进了肠道的蠕动有关。而从两组患者治疗前后意识改变情况上看，1 d、7 d的GCS评分组间差异无统计学意义，提示常规诊疗护理工作开展无差别化，而14 d后差异有统计学差异则提示精细化护理效果优于对照组。

3.2 对重症患者肠内营养实施精细化护理具有重要临床意义 精细化护理将营养护理过程精确、细化，充分考虑营养治疗的各个方面。首先整体把握，了解心理需求，进行心理干预，取得家属、患者支持，更好地开展营养治疗。其次，营养需求评估充分，评价患者自身的营养状况，使用“皮褶厚度”法(Skinfold thickness，采用肩胛下角和上臂肱三头肌腹处的皮褶厚度为准，以此粗略估计患者的营养情况)，随后采用基础代谢率与体力活动水平和应激水平的乘积作为患者能量消耗量(一般为8 368～10 460 kJcal)，保证患者的营养需要量。再次，整个过程精细周到，符合伦理学要求。两组患者的肠内营养治疗常规操作规范是相同的，每天对肠内营养治疗者的一般护理项目均一致。而观察组在对照组的基础上，营养治疗过程精确护理，强化观察不良反应，增加了穴位刺激、康复锻炼，取得了较好的效果。

综上所述：对重症颅脑损伤患者的肠内营养实施精细化护理，建立家属-朋友-社会支持网络予心理护理；做好营养状况评估；量化细化肠内营养护理及并发症预防，可显著降低腹胀、便秘、肌肉萎缩等并发症的发生，并改善患者预后。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2007：257.

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[4] 马江帆,张红堵,马兴乐.护理干预对危重患者肠内营养并发症发生率的影响[J].中国伤残医学,2013,6(13):294.

[5] 谢叶玲，黄燕玲，陆雅，等.精细护理模式在小儿腹泻中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012,28(30)：63-64.

[6] 黄鹏,黄寨,秦文波,等.强化胰胰岛素治疗在重型颅脑损伤中的临床应用价值探讨[J].中国临床新医学,2014,5 (7):39-41.

[7] 唐华芳.重型颅脑损伤病人早期肠内营养的实施及护理[J].中国临床新医学,2010,5(3):493-495.

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江苏大学临床医学科技发展基金资助项目(编号：JLY20140063)

朱淑萍(1972-)，女，本科 ，副主任护师，从事临床护理工作

曹丽芬，E-mail：staff364@yxph.com

R473.6，R651.1+5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.017

2016-03-20)