钱玉元 刘志苏 潘定宇

·论 著·(临床实践)

门静脉高压断流术后再出血的治疗

钱玉元 刘志苏 潘定宇

目的 探讨和分析门静脉高压断流术后再出血的治疗措施。方法 对武汉大学中南医院自2013年1月至2015年6月收治门静脉高压断流术后再出血病人60例的临床治疗进行回顾性分析。60例病人中，25例病人采用内镜下套扎止血，20例病人行经颈静脉肝内门静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)，10例病人行肝移植，5例复发重度食管静脉曲张行再次断流术。结果 内镜套扎组8例病人因再次出血行第2次内镜下套扎，其中1例病人再次大出血死亡；行TIPS组2例发生间断性肝性脑病，其中1例发生再次出血行内镜下套扎治疗；肝移植组术后恢复较好；再次行断流手术组，1例病人因出血无法控制死亡。结论 对门静脉高压断流术后再出血的病人以上方法均有效，其中最有效的治疗方法是肝移植，对肝衰竭以及顽固性食管胃底静脉曲张上消化道出血的病人疗效好；肝功能较好且无肝性脑病者，或断流术后效果欠佳反复消化道出血病人可考虑行TIPS术；肝功能较差者，或病人急性消化道大出血身体状况较差者可选择内镜下套扎止血；再次手术难度大，风险高，再次行断流手术需慎重。

门静脉高压症；再出血；断流术；经颈静脉肝内门静脉分流术(TIPS)；肝移植

门静脉高压上消化道出血目前临床治疗方式较多，而对于反复出血病人，脾切除加贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压症(portal hypertension，PHT)的主要术式[1-2]，但术后仍有一定的再出血发生率，据报道，其发生率为5%～20%[3-4]。对于此类再出血病人临床治疗困难，我科自2013年1月至2015年6月共收治此类病人60例，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组60例，男性39例，女性21例；年龄32～70岁；肝功能Child-Pugh A级42例，Child-Pugh B级13 例，Child-Pugh C级5 例；乙型病毒性肝炎后肝硬化57例，丙型病毒性肝炎后肝硬化2例，酒精性肝硬化1例；原手术方法均为断流术。其中2例病人在首次手术后3个月内即出现上消化道大出血。

二、首次手术方式

60例病人在第一次手术前均有上消化道出血史，均经胃镜检查证实存在食管胃底静脉重度曲张，其中48例有明确的红色征，均未见明显的消化性溃疡及其他病变。首次手术时51例病人采用了传统的脾切除加食管下端胃底周围血管离断术，即在切除脾脏后，离断了冠状静脉、胃后静脉、左膈下静脉，并游离食管下端7 cm以上。其余9例病人采用了改良的Sugiura手术，即在上述操作后，采用吻合器在贲门上方3 cm 处一次性离断吻合食管下端。首次手术后有16例乙型病毒性肝炎的病人进行了抗病毒治疗。

三、再出血的原因及处理方式

病人均积极采取非手术治疗如禁食及支持胃肠减压，采用了生长抑素、特利加压素、质子泵抑制剂静脉泵入，并采用了云南白药、凝血酶原复合物胃腔内注射等方式止血，其中有5例病人大出血行保守治疗无效，有5例病人急诊行内镜下止血治疗。57例病人均接受胃镜检查，46例病人证实为食管下端重度静脉曲张。所有病人均接受了上腹部增强CT检查。待肝功能好转后，其余20例病人采用内镜下套扎止血，20例病人行经颈静脉肝内门静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)术，10例病人行肝移植，5例复发重度食管静脉曲张行再次断流术+胃大部分切除术。行TIPS手术治疗的2例病人发生间断性肝性脑病；行再次断流手术+胃大部分切除术治疗的1例病人，术后恢复较差，于术后第8天发生肝衰竭及多器官衰竭死亡。

四、随访

所有病人的随访均通过我院随访中心进行，本组病例均得到了有效随访。随访终点为2015年12月，随访时间为1～24个月。根据随访情况以及病人在我院的复诊情况判断病人的治疗效果。

结 果

至随访终点时，本组有8例病人因内镜下治疗出血无法控制，而行第二次内镜下套扎治疗，其中1例病人再次出现消化道大出血最终死亡；1例术前肝功能为Child-Pugh B级接受再次断流手术的病人，术后第8天出现肝衰竭，后经治疗无效病情恶化出现多器官衰竭而死亡；2例肝功能为Child-Pugh B级行TIPS手术的病人出现间断性肝性脑病，1例肝功能Child-Pugh B级病人行TIPS术后5个月再次出现大出血，行内镜下套扎治疗后病情稳定。其余病人均恢复良好

讨 论

一、断流术后再出血的原因

PHT传统门奇静脉断流术后再出血的原因较多，病人肝硬化严重、肝功能差导致的凝血功能障碍、首次手术时静脉是否结扎彻底、门静脉高压性胃病等均是导致术后再出血的重要因素。有研究认为，初次手术断流不彻底，特别是食管下段血管离断长度不够，未结扎、切断高位食管支或异位高位食管支，其结果是断流术后反常的静脉高压使血流集中于此处，更易破裂出血[5-6]。

其中断流不彻底引起的再出血处理比较困难，因为出血常常与初次手术相隔时间较短，病人在全身状况较差情况下承受大出血及再次手术的打击，肝功能及免疫功能会进一步受损，术后并发症及病死率高，且因腹腔粘连重，再次行手术止血困难大。具体治疗应根据病人病情而采用不同方法:先行内镜检查明确出血原因并试行消化内镜下止血,止血不成功者可采用手术治疗；如果肝功能及全身状况良好，静脉曲张严重，可直接采用肝移植，根除病因，止血确切，远期效果好；若肝功能或全身状态差，再次手术的病死率较高，保守治疗内镜下治疗应作为首选；TIPS虽然短时内有效，但长期易出现肝性脑病及再出血风险。在笔者的实践中，8 例断流手术后近期出血的病人再出血时间平均在术后28.5 d，再出血量平均约900 ml，原因均为断流不彻底所致的局限性食管静脉曲张破裂，其中5 例内镜下止血不理想者再次手术。术后随访期内无复发出血。

门奇侧支循环重新建立这是断流术后远期再出血的主要原因。断流术后绝大多数病人静脉曲张减轻，出血停止，但部分病人即使行了彻底的断流术，随着时间的延长，离断了的侧支循环有可能重建，加之断流术对胃及食管肌层和黏膜下层的静脉丛未予处理[7]，而术后肝硬化这一病理因素依然存在，门静脉高压没有解除，有些病人门静脉压力反而会上升，仍可促进新的侧支循环建立。已有动物实验证实，断流术后3个月术野附近粘连血管增生，食管胃底静脉重建，并随时间延长而加重，使得断流术后远期再出血率高于近期[8]。PHT病人食管及胃壁肌层和黏膜延长而加重，使得断流术后远下层的曲张静脉反常血流仅占胃脾区反常血流的1/8～1/6，常规的贲门周围血管离断术只切断食管下段和贲门周围浆膜外的曲张血管，而术后增高的门静脉压可使未处理的肌层和黏膜下层的曲张静脉加剧，甚至破裂出血，再次断流治疗这类出血是有效的治疗方法[9]，在断流同时加做食管横断吻合和近端胃切除，能有效、彻底地阻断胃食管的反常血流，从而达到完全性断流的目的，但手术加大了创伤，增加了出现吻合口漏等并发症的风险，对于一般状况不佳，肝功能代偿不良的病人应慎重选择。

门静脉高压性胃病(PHG)占PHT消化道出血的10%～70%[10]，也是断流术后再出血的重要因素。其发病机制未明，通常认为可能与以下几个方面有关：门静脉压力增高引起血液回流受阻，胃黏膜下层的动静脉交通支广泛开放致胃黏膜的有效血流量减少，由于淤血低氧状态，H+逆向弥散增加，致胃黏膜屏障功能严重损害。临床观察PHG严重程度与门静脉压力呈正相关，而与肝功能状况和肝硬化的类型无关，断流术使病变加重，其可能机制：①断流术后胃静脉曲张进一步加重，如伴门静脉血栓形成，门静脉压力会进一步上升，加重胃黏膜淤血缺血；②同时离断了迷走神经造成胃潴留，并引起胃泌素及胃液的分泌进一步增加，使体液性胃酸分泌增加，加重术后胃黏膜病变；③胃黏膜局部保护性因素于术后进一步下降，而局部释放量增加加重了胃血管扭曲扩张和微循环紊乱。

二、术后再出血的治疗

对于门静脉高压症断流术后再出血的治疗需要根据出血原因及肝功能情况而定，而多数学者主张首先行保守治疗，因为此类病人一旦发生大出血，往往肝功能迅速恶化，急诊手术风险较大。药物治疗往往可暂时控制出血，而对于经保守治疗效果不佳或短期内再次出血的病人，应尽可能选择创伤较小的方式控制出血[11-12]。本组有5例病人选择了急诊内镜下套扎止血，均有效控制了出血。其余2例因肝功能持续Child-Pugh C级，药物难以纠正而行内镜下套扎止血。行内镜套扎的8例病人在随访期内发生再次出血，再次套扎止血，其中1例死亡。因此笔者认为，对于此类病人，内镜套扎止血是保守治疗效果不佳以及肝功能较差病人的首选治疗[13-14]，但因其复发率较高，建议在内镜止血肝功能好转后，无肝性脑病者行TIPS术，本组有2例病人行TIPS手术分别于8个月和15个月后出现肝性脑病，予以内科保守治疗后好转出院，行TIPS术中有1例病人于5个月后再次出现出血，予以积极保守治疗，并在内镜下行套扎治疗，出血予以控制，因此TIPS手术在一定程度增加肝性脑病风险，但相对于内镜下套扎效果较好且相对于传统手术治疗创伤小[15]。有条件者可行肝移植治疗，可从病因上彻底解决门静脉高压消化道出血，本组行肝移植治疗的10例病人在随访期内未出现再次出血，预后可，但肝移植供体较少，有条件行肝移植治疗的病人数量有限，故该治疗方法无法作为常规治疗而普及[16]。择期再次行手术才可能最大限度降低再出血率但需慎重，再次手术腹腔粘连严重，手术难度大，本组1例病人因术后腹腔慢性渗血，并在介入室行超选择性动脉栓塞术，出血仍无法有效控制，于术后第8天死亡，因此再次行断流手术有较大风险[17]。

总之，PHT首次断流术后再出血病人，在明确出血的原因后，需根据肝功能情况选择相应的治疗方式[18]。对于肝功能较差的病人，内镜套扎治疗可作为暂时性止血的有效方式。而肝功能良好且无肝性脑病者，行TIPS术为一种较好的术式[19]，有条件者可行肝移植治疗，术后长期口服免疫抑制剂，远期预后可，再次断流需慎重。

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Clinical cure for the recurrent upper gastrointestinal bleeding in portal hypertension patients after pericardial devascularization

QianYuyuan,LiuZhisu,PanDingyu.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

PanDingyu,Email:529810706@qq.com

Objective To discuss and analyze the treatment of the recurrent upper gastrointestinal bleeding in portal hypertension patients after pericardial devascularization.Methods The clinical data of 60 patients with portal hypertension and recurrent upper gastrointestinal bleeding after pericardial devascularization were analyzed retrospectively from January 2013 to June 2015 in Department of General Surgery. Of the 60 patients, 25 were treated by endoscopic variceal ligation, 20 by transjugular intrahepatic portosystemic shunt, 10 by liver transplantation, and 5 patients with serious esophageal varices were given by reoperation.Results Eight cases in endoscopic variceal ligation group was subjected to the second ligature for re-bleeding, and there was 1 death due to massive hemorrhage. Two patients in TIPS group had hepatic encephalopathy and 1 of them was treated by endoscopic variceal ligation for re-hemorrhage. The patients in liver transplantation group recovered well. There was one death in reoperation group due to un-controllable serious bleeding.Conclusions All of the above treatments were effective, and the most effective measures were liver transplantation. The patients who did not suffer from hepatic encephalopathy could be given TIPS. The patients with hepatic insufficiency could choose endoscopic variceal ligation. The reoperation is difficult.

Portal hypertension; Re-hemorrhage; Disconnection; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Liver transplantation

430071 武汉，武汉大学中南医院肝胆胰外科

潘定宇，Email:529810706@qq.com

R657.3+4

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.014

2016-03-10)