尹爱兰 胡海燕 钟梅

随着剖宫产技术的成熟以及臀位助产技术“濒危”的现状，臀位妊娠成为了剖宫产“绝对”指征。为了降低剖宫产率，增加头位阴道分娩率，臀位外倒转术又重新回到了产科医生的视野。美国妇产科医师学会 (American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)于2016年2月颁布第161号指南: 《臀位外倒转指南 (2016)》［1］，以代替2000年第13号指南。

该指南基于对疾病研究现况和现时认识，旨在提供基本临床处理规范。本文仅就《臀位外倒转(2016)》进行解读，结合中国国情，以便于更好地运用和指导临床工作，使临床医师更好的对臀先露孕妇的分娩方式进行临床决策。临床实践中，指南大多仅适用于存在普遍性、一般性的共性问题，代替不了在复杂临床情形下，医生对具体情况的综合分析和判断;对于不同地域、不同人群和不同医疗条件，更需要根据实际情况具体分析;要注意到指南的时代局限性和区域条件特定性，伴随对疾病研究进展和认识的深入，指南会持续更新。

一、外倒转指南制定的背景及目的

臀位外倒转 (external cephalic version，ECV)是指将非头位胎儿转为头位，增加阴道分娩率。当下，非必要剖宫产率仍然居高，尤其是胎位异常剖宫产率所占比例居高不下，单纯以剖宫产术降低胎位异常围产儿的致病率及死亡率并非理想手段，努力改变胎位异常情况才是从根本上处理胎位异常的最佳选择。因此，很有必要制定措施以降低不必要的剖宫产，尤其是通过物理方法改变胎位等。臀位的发生率为3%～4%，随着剖宫产技术水平的提高，国内不同地区臀位剖宫产占 43%～92%［2－3］。因此，推广ECV或臀位阴道助产术是很有必要的，有助于降低剖宫产率。即使外倒转失败后再行常规剖宫产术，总体剖宫产率也比未行外倒转术低，臀位的外倒转旨在提高头位阴道分娩率，相应降低剖宫产率，避免因经阴道臀位分娩及剖宫产带来的近远期并发症，这明显提高了社会效益。选择EVC的孕妇主要是获得充分的告知并理解外倒转术的风险后，相信手术的安全性，而且本身渴望阴道分娩者［4］，不选择臀位外倒转术的孕妇主要因为没有获得充分的告知，担心手术的风险，宁愿选择剖宫产终止妊娠。因此，提高外倒转手术率需要为孕妇提供专业的意见和风险评估，提高手术成功率并降低手术风险发生率。ACOG 2010年和2016年ECV指南的目的一直都是致力于总结相关研究结果，为ECV在产科的应用提供专业参考建议。目前国内研究多主张产科、麻醉科、超声科及新生儿科联合下对足月臀位胎儿行外倒转术纠正胎位，以保证母儿安全并且有较高的成功率 (81.4%)［5］。国内绝大多数专家学者一致认为ECV对孕晚期臀位的矫正是安全而且有效的［6－7］。

二、新指南中的亮点

外倒转的时机:2000年ACOG指南中指出外倒转的时机为36周，2010年的英国皇家妇产科学会(Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG)指南建议初产妇外倒转的时机为36周，经产妇为37周。2016年的ACOG指南则建议在孕36周时可开始评估胎儿先露部位，因为36周后自发性倒转的可能性不大，37周开始可进行外倒转，理由主要有:⑴37周之后胎儿自发性倒转的可能性小;未足月行外倒转术，虽然一次成功率高，但也容易发生自发性倒转，转回臀位，可能需要再次行外倒转术或剖宫产术;⑵若未足月行外倒转术，医生和孕妇需要权衡早产的风险和外倒转间的关系，37周若因外倒转失败或并发症发生而需急诊剖宫产手术，37周足月胎儿娩出，避免了早产风险，新生儿的并发症较少，也避免人为早产。一项随机对照研究结果显示:37周以后进行外倒转的成功率 (49.1%)比34～36周 (41.1%)的成功率高 (P=0.002)，两组之间剖宫产率和早产率无显著差异。因此，建议足月后行外倒转术，包括初产妇及经产妇。国内从20世纪60年代起开始实施外倒转术，直到90年代相关研究均建议32周左右施外倒转术［8］，21世纪后外倒转术孕周逐渐增大，2015年研究与ACOG、RCOG指南一致，建议36周后实施外倒转术。对于外倒转的上界时间没有限制，有病例报道妊娠42周时成功进行外倒转术。2016年的Uptodate发表的Meta分析推荐外倒转的上界时间为39周，原因是39周后先露入盆，难以实现外倒转，而且胎盘功能的下降，也会增加外倒转的失败。为了避免医源性的早产，建议37周开始行外倒转术。

2．瘢痕子宫是否适合行外倒转术:2000年指南认为瘢痕子宫并不影响ECV的成功率，意味着瘢痕子宫不是ECV的禁忌证。研究发现ECV降低瘢痕子宫合并臀位的剖宫产率 (RR=0.55，95%CI:0.33～0.91)［9］瘢痕子宫的臀位外倒转没有降低成功率 (74.1%)，也没有使并发症的发生率升高［10］。2010年RCOG指南也认为瘢痕子宫不是外倒转禁忌证。而2016年指南依然坚持这个观点，但关于瘢痕子宫患者在产程中能否进行外倒转，目前缺少大样本的相关研究，子宫破裂的风险尚不明确。ACOG指南对于外倒转术的禁忌证尚无明确的标准，若具备剖宫产指征则禁止行外倒转，而2010年RCOG指南指出以下情况禁止行臀位外倒转术:具备其他剖宫产指征或孕妇要求剖宫产、7天内出现阴道流血症状、胎监异常、子宫畸形、胎膜早破、多胎妊娠、B超、多普勒检查诊断或疑有脐绕颈［11］。也有研究表明，胎膜早破后行臀位外倒转的成功率为46.1%，但是有33.3%发生脐带脱垂的并发症［12］。因此，新指南更强调:目前没有充足的数据明确外倒转的相对或绝对禁忌证，多数情况还得根据实际情况个体化对待。随着瘢痕子宫阴道分娩的成功率的增加，有一次剖宫产史的臀位妊娠，在评估符合阴道分娩条件的情况下，外倒转也是值得一试的［13］。目前缺乏大样本数据的研究，在这方面可以有更多的尝试。

3．宫缩抑制剂的应用:2000年指南认为宫缩抑制剂的应用有助于提高ECV的成功率，尤其是对于初产妇，但没有建议常规应用。2016年指南推荐静脉使用宫缩抑制剂以提高外倒转的成功率，使用宫缩抑制剂的孕妇外倒转成功率较未使用者高。目前绝大多数报道中，都常规或选择性使用宫缩抑制剂。2016年指南推荐常用药物有:(1)肾上腺素能β2受体激动剂，外倒转时被广泛使用宫缩抑制剂如沙丁胺醇，利托君，海索那林或特布他林，静脉注射或皮下注射。但对母亲和婴儿可能的副作用包括心动过速，推荐用法:沙丁胺醇0.15mg/h，每20分钟增加一倍，直到容易扪及胎头或产妇心率≧100BPM);海索那林 10 μg静滴;利托君，67mg/min静滴。(2)钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平，可以口服，但有低血压的副作用。(3)一氧化氮供体，如硝酸甘油，可以静脉、舌下或者喷雾，推荐的钙离子通道阻滞剂、一氧化氮供体缺乏足够的数据来提供很好的佐证，目前指南主要推荐用肾上腺素能β2受体激动剂。当然在未使用宫缩抑制剂的前提下的外倒转术对于母儿也是安全的，但成功率会有所下降［14］，未使用宫缩抑制剂而外倒转失败后，可尝试使用宫缩抑制剂来获得成功［11］。目前，笔者所在医院行臀位外倒转术前常规使用宫缩抑制剂，如肾上腺素能β2受体激动剂，监测孕妇心率达120次/分左右或待子宫肌充分松弛后施术。

4．麻醉的应用:报道中对ECV过程中是否使用麻醉的结论不一致，此后有一些独立的小的研究报道，使用硬膜外麻醉能增加外倒转的成功率，也有些研究建议如果有前次外倒转失败史，可在麻醉下再尝试。随机对照试验发现使用麻醉加宫缩抑制剂下进行外倒转成功率高于单纯使用宫缩抑制剂(87.1%vs 57.5%，P=0.009)，近期的一项系统综述和一项Meta分析也得到了同样的结果［15］。尽管有着较低的并发症发生率 (6.1%)以及较高的成功率，部分孕妇仍然不愿行外倒转术，究其原因最主要是对疼痛的害怕［16］。2016年指南推荐使用麻醉下行ECV。使用硬膜外麻醉而不是蛛网膜下腔阻滞麻醉［6］能减轻孕妇在外倒转过程中的疼痛，增加外倒转的成功率［16－17］。国内也有同样结论的报道，经硬膜外镇痛后 (成功率为78.3%)实施的外倒转术的瞬时成功率明显高于腰硬联合阻滞麻醉组(51.7%) 以及无任何镇痛对照组 (48.3%)［18］。

5．外倒转成功率及影响外倒转成败的因素:2000年报道外倒转的成功率大约为35%～86%，平均成功率为58%［19］。随着医疗技术发展，外倒转的成功率为16%～100%，但总体平均成功率仍为58%，其中初产妇约40%，经产妇约60%，但在进行EVC时应告知孕妇外倒转成功与否具有个体差异，不能百分百保证成功。

目前Uptodate数据统计提示外倒转术总的并发症发生率为3%～4%。关于外倒转是否能成功，比较明确的影响因素包括:(1)初产妇，其腹壁紧张影响胎儿回转，同时也促使胎足伸展，成功率约为34%［20］，多个学术组织较集中的认为怀孕次数以及前次倒转史都有利于外倒转成功率，但是也可因经产妇的腹部松弛，导致倒转后自然回转为臀位;(2)进入活跃期及胎儿位置低，胎臀入盆过深，将其推离盆腔的难度明显增大，另外宫缩抑制剂可能对活跃期子宫收缩的抑制作用可能难以达到满意的效果，影响外倒转成功率［21］; (3)胎儿体重小于2500g，胎儿储备能力不足，倒转过程中胎心率下降的机率增大，另胎儿缺乏强力运动及倒转运动的能力;(4)前壁胎盘，胎儿扪及不清，且存在胎盘早剥风险。存在有争议的影响因素包括:羊水量，胎盘位置以及孕妇的体重。据Salzer L等研究及临床工作的总结，这一点是明确的:羊水过多，后壁胎盘有利于外倒转成功［22］。外倒转首先需要排除阴道分娩禁忌证，虽然外倒转没有绝对禁忌证，但外倒转成功率差异大，主要与病例选择有关，严格排除影响倒转成功的因素，有利于提高成功率，减少并发症的发生。

6．外倒转的利与弊:臀位的外倒转旨在提高头位阴道分娩率，相应降低剖宫产率，避免因经阴道臀位分娩及剖宫产带来的近远期并发症。而外倒转也是有风险，需权衡利弊方可执行，绝大多数研究表明外倒转对于母儿都是安全的［23］，臀位外倒转能著显降低剖宫产率，而且不影响新生儿出生 Apgar评分、脐血Ph值或新生儿死亡率以及新生儿住院率［24］。相较于臀位分娩对新生儿及产妇带来难以预测的风险，降低并发症发生的外倒转成为较好的选择。而其他的导致臀位转变的方法，有较多研究的包括体位的管理 (膝胸位)及艾灸、针灸，这些方法的副作用小，但目前缺乏更大样本量、更规范的研究［25－26］。关于外倒转的风险国内外均有报道，包括胎盘早剥、脐带脱垂、胎膜早破、胎死宫内以及母胎输血、急诊剖宫产率，孕妇在外倒转过程中强烈腹痛感而停止操作。外倒转的并发症发生率低，但总体剖宫产率仍高于自然头先露的孕妇［27］，但是，需要关注的是尝试外倒转的孕妇，其剖宫产率明显低于没有尝试者［28］。Salzer L等研究指出外倒转成功后的阴道分娩的手术操作风险增加，主要是由于第二产程的延长［22］，但总体发生率小于1%。总体而言，符合条件的孕妇在产前纠正胎位所发生的危险是远远少于臀位分娩的。若常规产前纠正胎位，臀位发生率可由4%下降到l%或更低，即使外倒转失败，孕妇仍可以选择再次倒转或臀助产分娩，因此臀位外倒转术是值得被推荐及推广的。值得注意的是，尽管外倒转术并发症发生率较低，但仍有潜在风险。研究表明外倒转术增加阴道助产率相较于自然头位阴道分娩方式高［29］，建议在具备监护设备和紧急分娩条件的医疗机构施行并且详尽告知患者及家属外倒转术优点及相关风险。行外倒转术前应进行充分准备，需在随时能进行剖宫产的机构进行，其中包括孕妇、B超医生、手术医生、助产士、护士、麻醉医生以及新生儿科医生的准备。若胎儿已入盆，可在行外倒转术前1周行膝胸位以增加成功率。术前应与孕妇签署知情同意书，告知相关风险，同样如果使用麻醉或宫缩抑制剂也应同时进行知情同意。嘱孕妇空腹、排空膀胱，建立静脉通道，胎心监测提示NST反应型，并记录胎心率，在尝试进行外倒转之前，应对胎儿进行超声评估，确定胎儿及胎盘的位置，排除其他一些影响阴道分娩的因素如前置胎盘等。在进行外倒转前后均应进行胎心监护或生物物理评分。麻醉师准备好急诊剖宫产的所有准备，新生儿科医师做好新生儿窒息复苏准备，保证孕妇及胎儿的安全。也有学者认为外倒转术是一种安全可靠的转胎术，改变了以往对臀位任其自然或仅靠胸膝卧位等待胎儿矫正的被动局面。认为它不需要特殊设备，无需麻醉，只要孕妇乐于接受和尝试，在任何简陋条件下均可实施手术［7］。

三、推荐和结论

Level A类建议:

因为外倒转相关风险低，而成功的外倒转能显著降低剖宫产率。所以推荐所有无阴道分娩禁忌证的接近足月的臀位孕妇，尝试进行外倒转。

Level B类建议:

外倒转孕周应选择36周后。前次剖宫产史并不意味着会降低外倒转成功率，但相关的子宫破裂的风险不明确。推荐使用静脉用宫缩抑制剂以提高外倒转的成功率。

Level C类建议:

在进行外倒转之前后均应进行胎心监护或生物物理评分。

外倒转需在随时能进行剖宫产的机构进行。

在B超监测及硬膜外麻醉下外倒转术减低风险，提高成功率。

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