苗竹林 钟兴明 陈建明 崔蓉 杨宁 黄密琼 王永霞 王小兰 韦相才

复发性自然流产的免疫因素主要分为自身免疫，同种免疫以及血栓前状态和高凝倾向。近年来，自然流产发病率逐年增加，寻求有效治疗方案的现实需求不断增大。因此，采用淋巴细胞免疫治疗复发性流产的方法在临床上被广泛地推广应用[1]。目前，该手段的应用处于比较混乱的局面，甚至有被过度使用的趋势[2]。国内外学者在同种免疫与自然流产方面做了大量的研究，淋巴细胞免疫治疗机制可以归纳为以下几种学说，目前无法用一种理论机制来阐明，各种学说也在不断完善，相互间存在一定的联系，本文对几种学说及临床应用进展介绍如下：

一、淋巴细胞免疫治疗学说

(一)封闭抗体学说

妊娠免疫耐受机理是生命科学和医学的重要内容，从生殖免疫学观点看来，妊娠是一种成功的半同种异体移植[3]。

上世纪70年代关于母胎免疫耐受的封闭抗体学说诞生，这一概念一直沿用至今。学者们提出，在正常妊娠中，胚胎所带的父源性抗原在于滋养细胞表面能刺激母体免疫系统，并产生一类IgG型抗体，称之为封闭因子或封闭抗体。封闭抗体既可与母体淋巴细胞表面抗原结合，中和同种异体抗原，又可与胚胎滋养细胞本身结合，从而阻断母儿之间的免疫识别和免疫反应，是一种胚胎保护性抗体。病理妊娠，如自然流产与封闭抗体不足有关。

而目前临床针对封闭抗体的检测方法都是间接的推测手段。常用的有补体依赖微量淋巴细胞毒试验，流式细胞技术检测技术， 酶联免疫吸附试验检测人类组织相容性与白细胞抗体等。因此，临床应用封闭抗体的检测来判断流产原因证据不足。同样，基于封闭抗体阴性所做的淋巴细胞免疫治疗是不恰当的。母胎免疫耐受的封闭抗体原理至今仍在采用，但是没有确切的诊断方法来判断什么是封闭抗体。

(二)主动免疫治疗与被动免疫治疗学说

如何诱导封闭抗体的产生？针对一种抗体的不足或缺乏的治疗方法主要是采用免疫方法。包括主动免疫、被动免疫和基因免疫等方法。主动免疫即将外源性抗原直接注射到动物体内，刺激动物的免疫系统，使体液免疫系统B淋巴细胞或记忆细胞增殖分化成的浆细胞产生相应的抗体，这种抗体与抗原能够发生结合而使其失活或活性降低。被动免疫是用人工方法直接输入免疫物质而获得免疫力，这种免疫方法起效快，但维持时间短。

1981年Taylor和Beer两位学者对反复发生流产的病人输入混有少量淋巴细胞的血之后再次妊娠获得成功，开创用丈夫或无关第三个体的淋巴细胞免疫治疗同种免疫型复发性流产的成功先例，之后在中国陆续开展，我们将这种治疗方案称为淋巴细胞主动免疫，与之相应的免疫球蛋白的治疗称为人工被动免疫治疗[4]。

(三)生物免疫治疗学说

免疫疗法也称为生物疗法，有学者参照目前肿瘤的生物免疫治疗方法，提出淋巴细胞免疫治疗诱导免疫耐受的生物免疫治疗机制。

生物治疗是除手术、化疗、放疗外的另外一种治疗方法，是利用自身免疫来加强自身机体免疫力的治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内激发并增强机体自身免疫功能，从而达到治疗的目的。主要包括细胞因子诱导的杀伤细胞(cytokine-induced killer,CIK)疗法、树突状细胞(dendriticcell,DC)疗法、DC-CIK细胞疗法、自然杀伤细胞(nature killer cell,NK)疗法、DC-T细胞疗法等[5]。二者细胞来源、提取方式及作用机制等均不同。

(四)组织相容性与易感基因学说

目前也有学者认为封闭抗体是与人类白细胞抗原(Human Leukocyte Antigen,HLA)相关的一些抗体。

其中包括抗温B细胞抗体，为抗胎儿B淋巴细胞表面HLA-D/DR抗体；抗冷B细胞抗体，系非HLA冷B抗体；抗特异性抗体，是对母体辅助T细胞表面HLA-D/DR受体的基因抗体；抗TLX抗体是对绒毛及淋巴细胞共同抗原的抗体，可封闭混合淋巴细胞反应；抗Fc受体的抗体为封闭丈夫B淋巴细胞上Fc受体的非细胞障碍性抗体；抗父体的补体依赖性抗体为补体依赖HLA抗体，以上抗体均与HLA抗体相关。因此，夫妇双方的组织相容性与流产的相关性引起人们的重视。有学者提出，淋巴细胞免疫治疗就是HLA抗原的免疫或移植，封闭抗体的产生完全依赖于HLA的相容性及夫妻双方HLA抗原相同程度[6]。

研究报道，复发性流产夫妇的HLA相容性高于正常夫妇，URSA夫妇共有HLA-A，HLA-B位点时，流产的发生率显著增高。HLA Class II区域内抗原相容性与USRA的发生密切相关。Liang等报道，存在共同的HLA-DQ位点的夫妇进行丈夫淋巴细胞主动免疫治疗后取得一定的临床治疗效果[7]。但也有研究表明夫妇双方HLA相容性与自然流产关系尚存争议[8]。

除了夫妇双方的HLA基因位点相容性之外，一些复发性流产女性携带某种基因的概率是否增加，引起人们的重视。近年来关注的重点是HLA-G基因14 bp插入/缺失多态性与原因不明复发性流产的关系[9]。HLA-G在抑制免疫应答和长期免疫逃逸和免疫耐受方面有利于母体免疫系统接收胎儿，也与很多妊娠相关疾病以及滋养细胞异常增殖、浸润、胎盘形成不良有关。研究报道，HLA-G 14 bp I/D多态性可能与RSA存在相关性[10]。

(五)孕酮诱导的封闭因子学说

与封闭抗体的不确定性不同，1989年匈牙利学者Julia首次报道了孕酮诱导的封闭因子(Progesterone Induced Blocking Factor，PIBF)，它是由胎儿-母体界面蜕膜细胞PBMC合成，孕激素与孕激素受体结合激活后产生，大小为13q22.1，编码蛋白34 kDa。

PIBF有利于维持正常妊娠，因此，足够的孕激素是成功妊娠的关键，如果孕激素不足以刺激淋巴细胞产生PIBF，平衡就向有害的 Th1方向转变，增加流产的风险， PIBF的作用可被抗PIBF抗体阻断[11]。

对临床诊断先兆流产的妇女，目前来自许多小型研究的荟萃分析表明,孕激素如地屈孕酮与安慰剂或不接受治疗相比，能更有效降低自然流产发生率[12]。但是，国内外仍有报道地屈孕酮联合淋巴细胞主动免疫治疗复发性流产，因此，针对孕酮诱导的封闭因子的治疗，不足以阐明妊娠免疫耐受及淋巴细胞免疫治疗机制。

(六)淋巴细胞免疫平衡学说

(1)T淋巴细胞及亚群检测与复发性流产的关系妊娠是一个复杂的过程，母体对胎儿的免疫耐受不仅仅表现为母-胎界面局部精细的调控，母体本身也发生了复杂的免疫变化。免疫细胞及免疫因子与复发性流产的关系密切，多项研究表明淋巴细胞主动治疗通过改变淋巴细胞亚群比例及功能，影响细胞因子的分泌，有益妊娠耐受，抑制胚胎被排斥[13]。

T淋巴细胞在机体的免疫应答和免疫调节作用中占据重要地位，Th细胞为初始CD4+T淋巴细胞分化而成的效应细胞，Th1/Th2、Th17/Treg平衡是母体与胚胎交互作用的重要内容，决定胚胎植入能否成功的关键因素。

已有报道淋巴细胞免疫治疗后复发性流产患者体内Th1型细胞因子IL-2、IFN-γ等表达水平显著下降，而IL-4表达水平显著升高，从而使患者体内T细胞亚群因子平衡向利于Th2方向转换，有利于促进胚胎着床，进而诱导母体对胚胎的免疫耐受，使妊娠得以维持[14]。

近年来，在Th1/Th2细胞平衡的基础上，又提出了Th17/Treg平衡观点[15]。正常早孕妇女外周血CD4+CD25+Treg增加，到中孕时达到高峰，产后逐渐下降。研究表明Treg通过释放TGF-β、IL-10等细胞因子发挥免疫抑制功能，是体内维持自身免疫耐受的主要细胞，在母体免疫细胞侵入胎盘滋养层时，通过诱导母胎界面产生免疫耐受，保护胚胎不被排斥[16]，与正常妊娠妇女相比，复发性流产患者外周血和蜕膜中CD4+CD25+Treg细胞的表达频率明显降低。

Th17细胞是一种独特Th亚群，通过分泌白介素IL-17、IL-22、TNF等细胞因子参与炎症反应，妊娠早期母胎界面Th17细胞下调表达，是参与维持母胎免疫耐受的主要细胞。自然流产患者，先兆子痫(pre-eclampsia，PE)等病理妊娠反应过程Th17细胞异常升高[17]。淋巴细胞免疫治疗是否对Th17/Treg有影响未见报道。

(2)NK细胞及亚群检测与复发性流产的关系NK细胞是子宫蜕膜中含量最丰富的淋巴细胞，蜕膜自然杀伤细胞在妊娠识别机制中起重要作用[18]，NK细胞毒性和数量增加与流产有关，外周血高水平的NK细胞预示生化妊娠或自然流产高风险，有报道采用外周血CD56+NK细胞的比例作为妊娠结局的预测指标，研究发现早孕期NK细胞活性较未孕时明显降低，表明减少NK细胞的比例和抑制其活性也许能阻止母体免疫系统对胎儿抗原的攻击，维持妊娠[19]。因此，检测NK细胞免疫表型变化有助于复发性流产妇女病情及预后的监测。大量文献报道，抑制NK细胞比例增高，可以有效预防早期流产的发生。研究报道，淋巴细胞免疫治疗能明显降低NK细胞的比例，有利于妊娠。而治疗后NK细胞没有下降反而升高的患者，再次流产的几率增加[7]。

二、淋巴细胞主动免疫治疗临床应用变化

淋巴细胞主动免疫治疗被认为是治疗RSA的一种有效手段，国内外关于这方面的临床应用研究报道比较多。此外，淋巴细胞主动免疫治疗临床应用范围不断被扩大。 目前认为体外受精和胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)后着床失败的一些病例可能是由于存在着潜在的子宫内膜容受性变化及夫妇间的组织相容性问题[20]。

近年来，淋巴细胞主动免疫治疗在其他方面的临床应用被陆续报道，如不明原因原发不孕的诊治，反复IVF-ET着床失败(repeated implantation failure，RIF)[21]，淋巴细胞主动免疫联合IVF-ET治疗不孕症等[22]。除了异源性淋巴细胞皮下注射外，有临床试验表明自体淋巴细胞宫腔内灌注技术是治疗不孕不育的有效手段[23]。曹芳等对38例胚胎反复着床失败患者，再次冷冻胚胎移植前3天，采用自体外周血淋巴细胞宫腔内灌注治疗，结果显示，治疗组胚胎种植率和临床妊娠率均高于对照组，提示自体淋巴细胞宫腔内灌注联合FET治疗可提高RIF患者临床妊娠率[24]。淋巴细胞免疫治疗联合中药，孕激素等治疗方案目前成为自然流产，不明原因不孕，反复IVF-ET种植失败的有力措施，也是妊娠期保胎的重要部分[25]。

三、总结

临床使用的封闭抗体的检测手段繁多，其检测价值具有一定的局限性，因此，封闭抗体阴性不能作为主动免疫治疗依据。目前淋巴细胞主动免疫治疗除了用于复发性流产的治疗外，有研究报道对不明原因的原发不孕及反复IVF-ET种植失败有治疗作用，淋巴细胞主动免疫治疗机制有待进一步完善。

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