周立文

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

中西医结合治疗2型糖尿病神经型病足临床疗效观察

周立文

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

观察中西医结合治疗2型糖尿病神经型病足的临床疗效。将60例2型糖尿病神经型病足患者随机分为治疗组和对照组各30例。对照组给予控制血糖、局部清创换药、抗感染、营养神经等常规治疗；治疗组在此基础上加用丹红注射液静点每日一次并云南白药粉局部换药治疗。经过一个疗程治疗，治疗组临床显效20例，有效8例，总有效率为93.3%；对照组临床显效16例，有效7例，总有效率76.7%；2组临床疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）；2组治疗前后VPT数值比较，差异有非常显著性意义（P＜0.05）。患者治疗后神经传导速度（运动、感觉）明显提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。中医辨证选用中药静点加之局部中药换药治疗2型糖尿病神经型病足较常规治疗临床疗效显著，并且患者的临床症状和体征得到极大的改善。

2型糖尿病；神经型；糖尿病足；中西医结合；临床疗效观察

糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。WHO的定义是：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏［1］。近年来全球许多国家和地区的糖尿病足患病率呈上升趋势，临床表现为肢端发凉、怕冷、麻木刺痛或烧灼样痛，间歇性跛行，足背动脉搏动减弱，甚至静息痛，夜间痛甚，足趾或组足跖红肿溃烂，属祖国医学“消渴”、“痹证”、“脱疽”范畴。西医理论认为糖尿病足一般分为三种类型，即神经型、缺血型和神经缺血型（也称混合型），尤以神经型更为多见。中医理论认为糖尿病足主要病机为气血凝滞、经脉阻塞。糖尿病足并发症是最为严重和耗费很大的一种并发症，给个人、家庭及社会增加了高额经济负担。因此多种方法联合治疗对提高患者生活质量，降低致残率、致死率意义重大。我科应用中西医结合的综合治疗2型糖尿病神经型病足临床疗效显著，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2015年8月至2016年5月在甘肃省中医院进行治疗的2型糖尿病神经型病足患者60例，男31例，女29例；年龄50～76岁，糖尿病病程5年至30年，糖尿病足Wagner分级法，患者均在1或2级，其中1级30例，2级30例。将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，2组病情、病程、糖尿病足分级、年龄、性别等临床资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

（1）符合《2011国际糖尿病足工作组糖尿病足处置和预防指南》［2］中糖尿病足的诊断标准者：症状：四肢末梢感觉异常或障碍，有麻木、灼热、发凉、蚁行感，针刺样或烧灼样疼痛、闪痛或刀割样疼痛；体征：浅感觉、腱反射减弱或消失足趾或组足跖红肿溃烂；检查：血常规及C-反应蛋白（CRP）提示感染，震动感觉阈值（VPT）：大于25V，肌电图检查：感觉、运动神经传导速度减慢。（2）踝肱指数（ABI）、血管彩超、患足X线均正常。（3）辨证属于血脉瘀阻兼寒湿阻络［3］。（4）患者知情同意。

1.3 排除标准

（1）排除颈腰椎病变、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重静脉血管性病变及周围动脉疾病等其他原因引起的足部溃疡。（2）孕期或哺乳期女性，计划近期内生育者；对观察用药或其中成分过敏者；手术或有其他应激情况的患者；并有糖尿病急性并发症患者；有明显肝、肾疾病，严重的心脑血管疾病患者。

1.4 治疗方法

对照组：给予（1）控制血糖：口服降糖药物、胰岛素皮下注射或胰岛素泵控制血糖，使血糖达标［4］。（2）局部清创换药：积极彻底清创，充分引流，用等渗盐水、3%过氧化氢溶液、碘伏彻底消毒，庆大霉素8万U+山莨菪碱lOmg+普通胰岛素20U（视创面大小而定）+0.9%氯化钠注射液100ml，均匀滴于创面，使创面保持湿润，纱布包裹、固定，每日早中晚各1次。（3）抗感染：根据分泌物培养+药敏检查选择抗生素抗感染治疗。（4）改善循环：常用药如前列腺类似物、钙拮抗剂等以提高神经细胞的血供及氧供。（5）营养神经：维生素B11OOmg1/日肌肉注射，维生素B12500ug1/日肌肉注射以通过增强神经细胞内核酸、蛋白质及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。（6）支持治疗：根据患者病情和饮食习惯调整饮食结构，及时纠正低蛋白血症和水电解质平衡的失调。（7）理疗：运用迈能MPET800治疗仪及TDP治疗仪进行物理照射能使的内皮细胞和血细胞中的血红蛋白释放一氧化氮（NO），游离的一氧化氮（NO）被机体细胞吸收并促进毛细血管扩张、改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛、消炎、镇痛及促进组织再生等生理和治疗作用，每日早中晚各1次。（8）控制病因：如降压、抗血小板聚集、降脂和戒烟酒，如果病因不除，病变继续发展，治疗效果就不佳。（9）优质护理：整体护理、溃疡护理、心理护理、饮食护理及健康教育［5］。（10）肢体运动锻炼：按照毕格尔运动法进行糖尿病足的运动，毕格尔运动法是一种能促进下肢血液循环，提高足部感觉功能的有效方法。治疗组患者在对照组治疗的基础上加用丹红注射液（商品名：步长.倍通，菏泽步长制药有限公司）20ml+0.9%氯化钠注射液250mL，1/日，静脉滴注；云南白药粉（商品名：云南白药，云南白药集团股份有限公司）0.125g，外敷患处，3/d。2组患者均治疗14d为1个疗程。

1.5 观察指标

14d后依据患者治疗前后的创面愈合情况进行临床疗效对比；根据数字震动感觉阈值检查仪检查两组患者治疗前后VPT数值；根据肌电图对治疗前后胫神经、正中神经、腓总神经、腓浅神经等下肢神经传导速度进行对比分析。

1.6 疗效标准

显效：临床症状基本消失或不明显，足部创面完全愈合，形成瘢痕或覆有痂皮；有效：Wagner分级较治疗前下降1级，临床症状部分缓解，创面无分泌物或分泌物明显减少，坏死组织逐渐脱落，肉芽组织新生，创面愈合50～80%；无效或加重：经治疗Wagner分级较前无变化甚或上升1级，临床症状改善不明显或者较前加重，创面愈合＜50%，足部创面分泌物无变化或进一步增多，无新生肉芽组织出现，或创面较前扩大，坏死加重，严重者导致患足坏疽进而截肢，甚至导致死亡。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

2组治疗前后比较，治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为76.7%，具有统计学意义，见表1。

表1 2组治疗前后疗效比较 （n=30，±s）

表1 2组治疗前后疗效比较 （n=30，±s）

组别 例数 显效 有效 无效或加重 总有效率（%）治疗组 30 20 8 2 93.3对照组 25 16 7 7 76.7

2.2 VPT数值

2组治疗前VPT数值比较，差异均无显著性意义（P＞0.05）。治疗后治疗组VPT数值较治疗前有明显下降（P＜0.05），经过1个疗程治疗后，2组治疗后较治疗前VPT数值比较有显著性意义（P＜0.05），且治疗组与对照组比较疗效更加显著（P＜0.05）。见表2。

表3 2组治疗前后神经传导速度比较 （m/s，±s）

表3 2组治疗前后神经传导速度比较 （m/s，±s）

注：治疗前后比较，△P＜0.05，对照组与治疗组治疗后比较，■P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 30 20.11±3.52 13.52±2.07△■对照组 30 19.74±2.98 15.48±2.60△

2.3 神经传导速度

2组治疗前后神经传导速度比较，见表3。

表3 2组治疗方法前后神经传导速度比较（m/s，（±s））

表3 2组治疗方法前后神经传导速度比较（m/s，（±s））

注：治疗前后比较，△P＜0.05，对照组与治疗组治疗后比较，■P＜0.05。

MNCV SNCV腓浅神经 腓总神经 胫神经 正中神经治疗组 30 治疗前 46.22±2.99 42.37±2.18 41.75±2.34 45.62±2.47治疗后 52.03±3.25△■ 49.18±2.31△■ 46.18±2.51△■ 54.80±2.89△■对照组 30 治疗前 40.38±3.4l 36.09±3.15 38.64±2.63 42.75±2.05治疗后 44.47±3.08△ 39.27±2.04△ 41.20±2.04△ 52.23±3.01△组别 例数 时间

3 讨论

糖尿病足是糖尿病的并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一 。随着糖尿病发病率的增高，糖尿病足呈增多趋势。其中糖尿病神经病变是导致糖尿病足发生的较为常见的危险因素。糖尿病神经病变导致糖尿病足发生的机理是糖尿病神经病变累及感觉、运动及自主神经，以感觉神经和自主神经症状为主，而运动神经症状较轻，其中感觉神经病变多表现为肢体远端疼痛、烧灼感、针刺感、寒冷感或手套、袜套样感觉异常，严重者出现感觉缺失，导致患者对温度觉、痛觉、压力感觉等的保护减弱或缺失，在烫伤、异物刺激、外界伤害等因素作用下足部就会发生溃疡。自主神经病变使交感缩血管功能减退及神经营养发生障碍，并逐渐累及足部皮肤汗液蒸发及温度调节功能发生异常，造成足部皮肤粗糙、菲薄、干燥、皲裂，趾甲脆弱、不平，足部皮肤出现裂口后容易成为微生物感染的入口，导致足部顽固性溃疡且难以愈合，最终形成糖尿病足。运动神经病变使足部肌肉萎缩，肌肉间失去平衡，从而足部正常结构遭到破坏，在正常行走时或足部受力时很容易形成异常的受力点，最终导致足部溃疡的形成。上述三种神经病变多共同作用导致和加重糖尿病足发生。

糖尿病足的治疗首先重视预防，符合中医“不治已病治未病”理论思想，即要控制好患者血糖，定期监测，及时发现血糖异常情况，及时控制，防止并发症的发生。其次要针对其病因病机施治，符合中医“既病防变”，即改善全身及足部血液循环、营养神经，同时也要加强全身的对症营养支持治疗，防止并发症的加重。糖尿病足神经性溃疡，西医重视从神经损伤方面进行治疗，中医则以辩证论治为主。中医理论认为，血液循环不畅，瘀阻血脉，瘀久化热，损伤血脉，伤及肌肤、筋骨，发为坏疽。《素问·调经论》亦明确指出“病在脉，调之血；病在血，调之络”，重视活血化瘀治疗并贯穿始终，步长倍通丹红注射液的两种药材丹参和红花均来自GAP基地，有效保证了药材品质的均一和稳定，按科学配方提取的复方制剂，其中丹参能活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神为主药，红花能活血通经、祛瘀止痛为辅药，现代研究丹红注射液化学成分包括丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA、丹参酮ⅡB、丹参酮Ⅲ、丹参素、红花醌苷、新红花苷、红花苷、红花黄色素、黄色素等，能改善微循环，促进血液流；扩张周围血管；改善血液流变性，降低血液粘度，抑制血小板和凝血功能，激活纤溶，对抗血栓形成；显著提高组织耐缺氧能力；对中枢神经系统有镇静、镇痛和抗惊厥作用；有抗炎及促进溃疡愈合等作用［6］。云南白药是以“三七”为主要成分，配以冰片、麝香、重楼、白及等中草药研制而成，具有活血止血、化瘀解毒、去腐生肌、消肿止痛、改善局部血液循环等特殊功效，现代药学研究亦表明：云南白药具有止血、降低全血黏稠度及血浆黏度、增强巨噬细胞吞噬能力、抗炎和抑制肿胀，抑菌作用［7］。因此静脉滴注丹红注射液以活血化瘀、通脉舒络，同时外敷云南白药以化瘀止血，活血止痛，解毒消肿，以共奏改善侧枝循环、改善肢体血运之效。

综上所述，采用中西医结合的综合治疗方法，相互协同，优势互补，内治外治相兼，整体局部并重，提高治愈率，缩短了疗程，降低截肢率，改善生活质量，减少医疗费用，降低经济负担，值得在临床上进一步推广使用。

［1］ 国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南［J］.介入放射学杂志，2013，22（9）：705-708.

［2］ Bakker K，Apelqvist J，Schaper NC，et al.Practical guide lines on the management and prevention of the diabetic foot 2011［J］.Diabetes Metab Res Rev，2012，Suppl 1：225-231.

［3］ 李曰庆.中医外科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002.08.

［4］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）［M］.北京大学医学出版社，2011.05.

［5］ 徐岩.运用胰岛素外敷治疗糖尿病足60例的护理分析［J］.贵阳中医学院学报，2013，35（1）：211-213.

［6］ 高学敏.中药学［M］.北京：中医药出版社，2002.09.

［7］ 巩昌镇，马晓北.云南白药［M］.北京：中国中医药科技出版社.2009：281-285.

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