汤凤玲，徐绍洪，蓝创歆，陈 康，陈 东，夏明义，吴文起，袁 坚

(广州医科大学附属第一医院泌尿外科，广东广州 510230)



·临床研究·

内支架对体外冲击波碎石术治疗小于2 cm下盏结石疗效的影响

汤凤玲，徐绍洪，蓝创歆，陈 康，陈 东，夏明义，吴文起，袁 坚

(广州医科大学附属第一医院泌尿外科，广东广州 510230)

目的 探讨输尿管内支架对体外冲击波碎石术(ESWL)治疗小于2 cm下盏结石的影响。方法 回顾分析2010年5月至2014年5月行ESWL治疗小于2 cm的下盏肾结石380例临床资料，根据ESWL术前置入内支架情况分为置管组和未置管组。结果 置管组和未置管组两组患者特征、结石大小及治疗参数均无统计学差异(P>0.05)。置管组结石清除率为71.02%，未置管组结石清除率为61.86%，两组结石清除率无统计学差异(P=0.093)。置管组术后发热、腰痛、膀胱刺激症发生率显著高于未置管组(P<0.05)。结论 ESWL治疗小于2 cm的肾下盏结石是安全有效的，但置入内支架对促进排石及预防石街形成均无作用，且并发症高于未置管组，所以不推荐ESWL术前常规留着内支架管。

体外冲击波碎石；肾下盏结石；输尿管内支架管；回顾性分析；结石清除率

体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)曾作为治疗小于2cm肾及输尿管结石的首选方法[1-2]。2015年欧洲泌尿外科协会(the European Association of Urology，EAU)指南指出：小于1 cm肾结石首选ESWL或输尿管软镜术(retrograde intrarenal surgery, RIRS)，1～2 cm根据肾下盏解剖学因素将肾下盏结石分为ESWL治疗有利因素和不利因素[3]。内支架置入作为辅助治疗广泛用于泌尿外科。ESWL术前常预置输尿管内支架管为体外冲击波碎石辅助治疗，尤其是预防泌尿系结石石街形成[4-5]但输尿管内支架管对于ESWL治疗肾下盏结石的疗效却没有定论。我们根据ESWL术前放置与不放置输尿管内支架管，比较两种方法对ESWL治疗小于2 cm肾下盏结石的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本次研究回顾380例患者资料，男206例，女174例。年龄1.33～82岁，平均(47.4±13.4)岁。所有行ESWL治疗患者无尿路梗阻病史。冲击波次数从800～3 000次，平均冲击波次数为(2 119.87±486.99)次。根据患者有无置管分为两组，置管组283例，未置管组97例。所有纳入患者均有正常肝肾功能、无严重心血管疾病、无输尿管远端梗阻、无急性尿路感染。

1.2 治疗方法 患者均于术前行尿路平片(kindney ureter bladder，KUB)和B超确诊结石，并行心电图、肝肾功能、凝血四项及血常规检查。术前晚午夜起禁食。患者均采取仰卧位，术者均予双氯芬酸钠镇痛。术中采用德国Dornier Compact Delta Ⅱ型碎石机。工作电压5～14.5 kV，频率90次/min。结石粉碎的标志为结石影变淡，体积增大，边缘模糊，结石变形。术后常规给予抗感染、解痉治疗。患者术后出现一过性血尿者嘱其饮水2 000 mL以上。术后1月返院评定碎石效果。

1.3 疗效评定 B超和KUB提示结石完全排出为结石清除。如果结石未排尽则计入残余。并根据临床症状及患者意见予以观察或进一步治疗。再治疗后碎石效果不再重复计入。留置内支架者均在复查后拔除内支架。

1.4 统计学方法 数据用SPSS 13.0处理，连续变量用独立样本t检验，对分类变量用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

置管组共283例，未置管组共97例。置管组和未置管组在患病年龄、结石大小患者身高、体重及体重指数(body mass index，BMI)方面均无统计学差异(P>0.05，表1)。

表1 置管组和未置管组术前和术中相关指标比较

总的结石清除率为68.68%:置管组结石清除率为71.02%，未置管组结石清除率为61.86%，两组结石清除率无明显统计学差异 (P=0.093 )。未置管组腰痛发生率为9.28%，置管组腰痛发生率为19.08%,两组腰痛发生率差异有统计学意义(P=0.025)。未置管组术后发热发生率为6.19%，置管组术后发热发生率为14.84%,两组术后发热发生率差异有统计学意义(P=0.027)。未置管组膀胱刺激症发生率为5.15%，置管组膀胱刺激症发生率为12.72%。两组膀胱刺激症发生率差异有统计学意义(P=0.038，表2)。

表2 置管组和未置管组术后结石清除效果及并发症比较

(例)

3 讨 论

目前因ESWL治疗泌尿系结石手术时间短、并发症少、患者易于接受等优势而广泛用于临床。但是肾下盏结石清除率较其他肾盏低。2015年EAU泌尿系结石指南指出：肾下盏结石粉碎效果等同于其他肾盏，但肾下盏结石行ESWL治疗后结石清除率为25%～85%[3]。肾下盏结石小于10 mm首选ESWL治疗，10～20 mm肾下盏结石视解剖因素而考虑是否首选ESWL。ULLAH[6]指出影响肾下盏结石清除率的主要因素为下盏的漏斗部长、宽及漏斗部和肾盂的夹角三个解剖因素。预置输尿管内支架管为体外冲击波碎石辅助治疗，尤其是预防泌尿系结石石街形成[4-5]，但内支架对ESWL治疗肾下盏小于2 cm结石疗效及安全的影响尚未定论。

影响ESWL治疗上尿路结石清除率的主要影响因素有：结石因素、患者因素、技术及设备因素[7]。本研究置管组和未置管组在尿路、结石大小、冲击波次数、体重、身高、体重指数、碎石电压、性别等方面均无统计学差异。排除了这些因素对肾下盏结石清除率的影响。

本研究表明直径小于2 cm肾下盏结石行ESWL治疗一次碎石成功率为68.68%：未置管组结石清除率为61.86%，置管组结石清除率为71.02%。虽然置管组结石清除率高于未置管组，但是两组差异无统计学意义(P=0.093)。造成置管组结石清除率较高的因素有可能是内支架有助于结石定位，同时作为碎石中的参考。ESWL碎石时结石并未排出，医师根据结石影变大、变淡来判定碎石效果。这很大程度上取决于治疗医师的经验和观察，这也是不同碎石中心碎石效果差距较大原因[8-9]。如果存在内支架有助于作为参考，可以比较准确地判断碎石情况，有利于结石粉碎干净。但是内支架也是影响结石清除的因素。OZKAN等[10]对1 361例肾盂结石患者行ESWL患者回顾分析发现，未置管组结石清除率显著高于置管组。作者考虑输尿管内支架管可能抑制结石粉碎颗粒下排。该原因也会造成内支架放置患者不适合接受物理振动治疗。而物理振动显著提高肾下盏结石清除率，能够显著缩短排石时间[11]。内支架对结石清除率的影响不仅仅是放置输尿管内支架时，SFOUNGARISTOS等[12]根据 ESWL患者既往是否放置内支架史行回顾分析中发现既往输尿管内支架管置入史，尽管术前移除内支架，但仍可明显影响结石清除率。所以放置内支架管患者并不能在拔管后获得结石清除率提高。

ESWL是相对安全的手术方式，常见的并发症主要有：石街、残石生长、肾绞痛、泌尿系感染[7]。对肾功能影响明显的是石街形成，石街发生率较低(3.6%～7%)[13-14]；本研究中石街发生率为1.84%，未置管组和置管组发生率均较低，两者无统计学差异。两组石街发生率较低的主要原因是：患者肾下盏结石小于2 cm；结石直径较小，易于粉碎。结石粉碎后石街发生率可能性明显下降。因为发生率较低，所以置管组和未置管组的石街发生率无统计学差异。OZKAN等[10]对比输尿管内支架管对石街发生率并无降低，但置管组在腰痛、膀胱刺激症、发热等方面的并发症均高于未置管组。

本研究结果显示置管组和未置管组在腰痛、发热、膀胱刺激症等方面差异有统计学意义。置管组由于异物刺激造成腰痛、膀胱刺激症状，及输尿管内支架管造成输尿管蠕动减弱、管径变小不利于ESWL碎石后的引流，导致术后发热概率升高。造成术后发热的原因还有一部分不排除逆行插管及输尿管膀胱抗反流机制被破坏导致。对于内支架管的并发症，泌尿外科医生积极提出应对措施。HALEBLIAN[15]指出内支架管材料及设计改进可以减少内支架相关并发症，如疼痛不适、膀胱刺激症、感染、内支架管结壳；JEONG等[16]指出使用软性膀胱镜拔除输尿管内支架管可以减少患者疼痛不适及提高年轻患者的满意度。但是如果不能提高结石清除率，即使可以最大程度减少并发症，在费用增加等方面并不能很好解决。

综上所述，ESWL治疗肾下盏小于2 cm结石，预置输尿管内支架管对石街发生并无预防作用。预置输尿管内支架管造成术后发热、腰痛、膀胱刺激症、内支架移位等并发症带来的风险高于未置管组。所以治疗小于2 cm肾下盏结石不推荐预置输尿管内支架管。

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(编辑 王 玮)

Effects of ureteral stent on ESWL treatment of lower calyx calculi less than 2 cm

TANG Feng-ling, XU Shao-hong, LAN Chuang-xin, CHEN Kang, CHEN Dong, XIA Ming-yi, WU Wen-qi, YUAN Jian

(Department of Urology,the First Affiliated Hospital Of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

Objective To evaluate the impact of ureteral stent on lower calyx stones smaller than 2 cm before ESWL treatment. Methods Clinical data of 380 patients with lower calyx stone 2 cm or less who underwent ESWL during May 2010 and May 2014 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two groups:stent group and non-stent group. The parameters of the two groups were compared.Results There were no significant differences in patients’ characteristics, stone size and treatment parameters between the two groups (P>0.05). The stone-free rate was 71.02% in the non-stent group and 61.86% in the stent group, and there was no significant difference (P=0.093). Postoperative back pain, fever and bladder irritation syndrome were increased in stent group. Conclusions ESWL treatment of lower calyx stones less than 2 cm is safe and effective. Stent has no effect on promoting stone-free rate and preventing the formation of stonestreet, and the stent group has more postoperative complications than the non-stent group. Therefore, stent is not recommended before ESWL.

extracorporeal shock wave lithotripsy; lower calyx stone; ureteral stent; retrospective analysis; stone free rate

2016-05-21

2016-09-05

广州市科技计划项目(民生科技重大专项)(No.201300000096) 广州市教育局项目(No.20123C055)

汤凤玲(1972-)，女(汉族)，主管技师.主要研究领域为泌尿系结石.E-mail:2486964976@qq.com

R693.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.11.005