蔡永秀

创新医院医保管理 提升医疗服务绩效

蔡永秀

医保管理部门各项政策的出台，全民医保时代的来临，给医院医保管理工作带来了巨大挑战。医院应把提升医保管理服务绩效作为一项重要工作来抓。我院坚持以病人为中心，始终把参保患者的利益放在首位，把《全国医院医疗保险服务规范》作为医保制度建设的行动指南，并结合自身的实际情况，优化医疗环境，提高医疗服务质量和水平，在创新医院医保管理模式、构建和谐医患关系、提升医疗服务绩效等方面做出了一些有益的探索。

医保管理；提升；绩效水平

目前，我国医保种类较多，参保人员覆盖面大，国家财政支付医保的费用越来越高，我国医疗保险制度受到前所未有的冲击和挑战，这就对医保管理质量和管理水平提出了更高的要求。我院在创新医保管理方式、提升医疗服务绩效方面做出了一些有益的探索，现介绍如下：

一、组织管理体系

1.健全的组织体系是医保管理成功的关键，2010年1月，我院正式成立医疗保险管理科，专职宣传、落实医保政策，专职管理医保工作。2014年医院设立了医院医保管理领导小组，院长亲任组长，分管院长任副组长，办公室设在医保科。各临床科室设立医保管理小组，要求主治医师和高年资护士担任医保管理员，部分科主任、护士长亲自担任管理员，具体承担科室医保政策落实与监督。另外根据市局要求设立医保三大目录管理领导小组，进一步加强医保目录管理。

2.我院院党委高度重视医疗保险工作，定期召开医保管理领导小组会议，加强与县区经办机构沟通，获得大力支持，定期派出人员外出参观学习，借鉴优秀医保管理经验。随着国家基本医疗保险政策的推广，医保病人成为医院的服务主体，所以，做好医保工作就是要全面做好病人的诊疗和健康服务工作。

3.对医保科工作人员的职责进行了细化分工，加强精细化管理。一是由医保科长负责科室整体管理，各种政策的把握与安排落实，科室工作整体部署，政策变化时根据上级要求及时完成各项工作任务。二是由专人负责医保对账、慢性病管理以及医保目录的日常维护等。三是专人负责住院患者身份核查、自费药品耗材使用告知书签订情况及其他医保相关的质控问题。四是由专人负责医保报销材料的整理与存放，根据档案管理办法，对资料进行整理、编目、上架排列。这种职责的细化，大大提高了工作的质量和效率。

二、团队合作：多科协作细化和强化医保管理

1.医保工作与信息化密切结合，保证医保工作及时、顺畅。我院医保工作能发展到目前的状态，得益于我院坚实的信息化基础。近年来我院信息化建设持续进行，相继实施了电子处方、PACS、LIS，完成三层HIS系统升级，上线使用合理用药系统、健康查体信息系统、CIS、NIS、电子病历系统、医生移动查房系统、移动护理系统（PDA）等，并全面实行无胶片化诊疗。

2.医保管理与医疗管理结合，规范诊疗行为。医保工作与医疗行为、医院管理是分不开的。患者看病贵主要体现在药品和耗材费用高上，降低药品和耗材使用比例是国家医改方向，也是改善医院管理和运营的重要内容，因此，几年来我院坚持控制药品和耗材比例着重强化了建立一个长效和有效的工作机制。合理用药、合理使用耗材逐渐成为各科室的共识。

3.医保管理与物价管理协作，促进医保目录规范化。2011年医院成立专门的物价调整小组，根据临沂市物价局规定，历时近3个月的艰辛努力，理顺院内物价，2013年医院成立物价管理科，全面规范了收费字典库，使收费项目既符合医保要求，又便于临床医师操作，这使我院成为临沂市按病种收费工作试点单位。以此为基础，根据市县医保政策，及时调整程序，科室之间团结协作，这是我们比较快完成目录对应、能够按要求为更多参合参保群众提供便利的重要基础。例如2015年城乡居民基本医疗保险并轨后，临沂市人社部门对医保三大目录做了很大的调整，目录对应前：

三大目录的管理更趋向于精细化。为此我院医保科

设专职人员进行目录对应维护，并于物价、药剂等相关科室积极配合。新增的药品、诊疗及材料目录会通过OA流程审批及时报送医保科，医保科及时更新对应。

目录对应后：

4.医保管理与药事管理结合，促进临床合理用药。一是每月对全院药品的使用量、使用金额进行督查，统计使用量和销售金额排名前10位药物品种，对用量超常的品种进行干预；二是采取了按科别细化药品比例并实行责任制，严格控制药品比例，对于超出标准要求的科室，按照超出百分点直接与绩效工资挂钩，在本月绩效中兑现，同时对科主任进行约谈，督促其限期整改；三是合理用药督导组定期对临床合理用药情况进行督查，并对检查结果进行通报；四是建立了规范的处方点评制度，对点评内容进行定期通报，充分发挥临床药师对合理用药的指导作用，规范医师临床用药行为，促进了临床合理用药。

5.医保管理与预算管理结合，加强医保资金科学管控。去年下半年，为科学控制和管理医保费用，财务科与医保科联合，开始探索按病种进行成本测算，初步测算了16个重点病种。从病种测算当中，职能科室能够直观的了解管理侧重点，依据数据进行精确管理，对临床科室也有比较强的借鉴意义。

三、改善流程，实现“一站式”服务

根据群众路线教育实践活动要求，切实解决人民群众“最后一公里”的问题，对医保科、住院处窗口进行整合，设立综合窗口，实行“首接负责制”，本着“工作人员动，病人不动”的原则，患者在一个窗口即可完成所办业务，减少了患者排队、等候时间，简化流程。此模式一方面方便了患者，另一方面提高了窗口服务效率，避免了不同窗口忙闲不均的现象。

四、细节服务

1.服务患者。一是住院结算大厅启用了叫号服务系统。二是在等候区设立自动取款机，方便患者随时取款；设立电子显示屏，宣传政策、报销标准、办理流程、所需材料等，便于患者了解医保相关知识；设立宣传栏，发放宣传手册等多种形式进行医保知识宣传。三是与保险公司沟通，为患者提供所需资料列表并解决复印发票问题，争取一次为患者备齐所有资料，减少患者来回奔波。另外与院方配合推出了病历特快专递服务，为不能直报或参加商业保险报销的病人提供了方便。

2.服务临床。一是建立与临床的交流平台，及时发面医保政策，同时，临床的问题和需求也以及时反馈，每个科室一名医保管理员，统一思想、形成共识、步调一致的开展工作。二是建立药品、耗材、诊疗项目网上审批流程，减少临床人员跑动，把时间还给医师、护士。三是HIS系统内设定药品报销范围及比例，方便医师开具医嘱时查询，及时告知患者。

3.服务政府。医院医保科一方面是医保政策的执行者，将医保基金及时地兑付给患者，让老百姓享受到政府的惠民政策，另一方面也是医保基金的守门人，要合理地使用基金，保证基金的安全性，为政府看好门。

五、质控考核

1.科室首先对参保住院患者身份进行核查，医保科抽查，县医保处不定期复查。

2.对提交外伤申请的外伤病人，医保科工作人员负责逐个核实，县医保不定期抽查。

3.外伤患者核查采用多种形式，与急诊120联动，记录事故现场情况，是否交通事故，是否符合报销政策。

4.每月汇总科室使用自费药品及材料情况，针对使用较多的科室进行抽查，对检查结果挂网并于绩效挂网。

六、内部培训

医保办定期对医保管理员进行医保政策培训和考核，利用院长办公会、院周会进行医保政策解读，对专家督察结果、医保拒付、医保费用等情况进行分析总结，不断提高医保管理员及临床医生的政策执行力。同时，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教育，认真做好医疗保险政策咨询、问题解答等工作，积极引导参保人员按政策有序就医。通过培训，广大医务人员不断转变观念，医保管理的措施也逐渐深入人心。

我院通过创新医院医保管理模式，广大医务人员增强了医保观念，加强了自律建设，参保患者的满意度大幅增加，促进了医保管理的可持续发展，有效提升了医疗服务绩效，实现了医、保、患三方共赢。

医保管理涉及到医院经营管理的各个方面，只有转变观念，深入学习，强化制度建设，才能保证医保工作的高效运转，使医院在新医改环境下不断发展，立于不败之地。我院将进一步完善制度、加强管理，认真贯彻执行各项医保政策，为提升医院绩效努力，更为国家的民生工程和人民群众的健康事业努力。

（作者单位：临沂市沂水中心医院）