沈敏娜, 吴 炯, 张春燕, 王雅芸, 郭 玮, 潘柏申, 王蓓丽*

1.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032 2.复旦大学附属中山医院妇产科，上海 200032



·论 著·

上海地区高危人群及体检人群HPV亚型感染分布调查

沈敏娜1, 吴 炯1, 张春燕1, 王雅芸2, 郭 玮1, 潘柏申1, 王蓓丽1*

1.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032 2.复旦大学附属中山医院妇产科，上海 200032

目的： 探讨上海地区不同人群中人乳头状瘤病毒(HPV)亚型感染状况，分布特点，及其与宫颈病变的相关性。方法： 选取本院妇科门诊及常规体检，接受HPV检测的2 126例女性患者，比较HPV感染及亚型分布特点。结果： 高危组HPV总感染率、高危型HPV(HR-HPV)感染率、单一及多重感染率均显著高于体检组(均P<0.05)。两组HR-HPV、低危型HPV(LR-HPV)分布略有差异。高危组HPV感染年龄呈双峰分布，<30和>60岁年龄组感染率最高，而体检组感染率以<30岁年龄组最高。各疾病组HPV亚型分布略有差异，随着宫颈病变程度增加，HPV16 亚型检出率逐渐上升(P<0. 05)。结论： 上海地区HPV感染及致病亚型分布存在地区特异性，地区内不同风险组HPV感染状况亦有差异，人群HPV潜伏感染率高，HPV16亚型在本地区具有高致癌性。

人乳头状瘤病毒；基因分型；宫颈病变；多重感染

宫颈癌是世界范围内女性第3大恶性肿瘤，每年有约275 100名女性患者死于宫颈癌，占女性肿瘤死亡总人数的8%[1]。人乳头状瘤病毒(human papilloma viruses，HPV)感染被认为与宫颈癌的发生发展密切相关，超过90%的宫颈癌存在1种或几种HPV亚型感染。

HPV是一种古老并普遍存在的病毒，目前已知的亚型超过100种，其中30余种被证明与宫颈癌有关。HPV亚型分布存在明显的地域差异，其致癌的危险性也不同。本研究通过对上海地区高危及体检人群HPV亚型检测，了解感染情况及分布规律，探讨上海地区HPV的主要致病亚型，多重感染与宫颈病变的关系，以及不同人群宫颈病变的防治重点，为宫颈癌的防治提供循证依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 上海复旦大学附属中山医院2013年6月—2014年12月妇科门诊就诊及常规体检中接受HPV检测的常住上海的女性患者，年龄17～82岁。

1.1.1 高危组 我院妇科门诊接诊的常住上海的女性患者，有不规则阴道出血、接触性阴道出血、阴道排液等宫颈病变常见症状，且自愿接受HPV检测，共1 136例，年龄17～82岁。其中156例患者接受宫颈液基细胞(TCT)检查，诊断标准采用2001年国际癌症协会TBS诊断系统；172例患者接受阴道镜下病理组织学检查或宫颈锥切治疗。

1.1.2 体检组 我院体检中心接诊的常住上海的女性患者，自愿接受HPV检测，共990例，年龄20～78岁。

1.2 实验方法

1.2.1 样本采集和处理 使用专用宫颈脱落细胞采集器进行采样。先以窥阴器或阴道张开器暴露宫颈，用棉拭子将宫颈口过多的分泌物擦去。取出宫颈刷置于宫颈口，单方向旋转4～5周以获得足量的上皮细胞样本，然后将宫颈刷头部放入洗脱管中，沿柄刷折痕处将宫颈柄刷折断，旋紧洗脱管盖，-20℃保存直至检测。

1.2.2 检测仪器和试剂 (1)ABI Veriti梯度PCR仪(美国，应用生物系统公司)；(2)恒温杂交仪YN-H16，人乳头瘤病毒基因分型(23型)检测试剂盒(亚能生物技术深圳有限公司)。

1.2.3 检测方法 (1)HPV DNA分型检测：采用PCR-反向点杂交法，严格按试剂说明书操作。每批次实验同时检测阴、阳性质控，每张膜条IC位点处均应有蓝色斑点出现，否则实验判为无效。(2)可检测23种HPV亚型，包括18种高危亚型(HR-HPV)：HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，82，83；5种低危亚型(LR-HPV)：HPV 6，11，42，43，81。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验，χ2趋势检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 高危组和体检组的HPV感染率及多重感染情况 高危组检出阳性样本421例，HPV总感染率为37.1%(421/1 136)，显著高于体检组的23.2%(230/990)(P<0.001)。高危组HR-HPV的总感染率，单一及多重感染率均显著高于体检组(均P<0.05)；高危组LR-HPV的总感染率，与体检组无显著差异 (P>0.05)；高危组HR-HPV，LR-HPV混合感染的总感染率，显著高于体检组(P<0.05)。详见表1。

表1 高危组和体检组HPV多重感染情况 n(%)

2.2 高危组和体检组HPV基因亚型分布情况 两组HPV基因亚型分布情况见表2。高危组中，HR-HPV最常见的是HPV16、HPV52、HPV58，阳性率分别为7.7%、7.1%、5.3%；LR-HPV最常见的是HPV6, 阳性率为2.4%。而体检组中，HR-HPV最常见的是HPV52、HPV16、HPV53，阳性率分别为3.9%、2.9%、2.8%；LR-HPV最常见的是HPV43，阳性率为2.9%。

2.3 高危组和体检组接受HPV检测以及HPV感染年龄分布情况 按年龄分组详见表3，发现高危组中，接受HPV检测率以30～40岁年龄组最高，而HPV感染率呈双峰分布，<30和>60岁年龄组最高；HPV单一感染率以>60岁年龄组最高，而多重感染率以<30年龄组最高。体检组中，接受HPV检测率以41～50岁年龄组最高，而HPV感染率以<30岁年龄组最高；HPV单一感染率以41 ～ 50岁年龄组最高，而多重感染率以>60年龄组最高。

表2 高危组和体检组HPV基因亚型分布情况 n(%)

混合感染时在HR-HPV、LR-HPV中重复计数

表3 高危组和体检组HPV感染年龄分布情况 n(%)

2.4 HPV亚型与宫颈相关病变的关系 宫颈炎组以HPV16、52、58亚型最为常见；尖锐湿疣组以HPV6、11亚型最为常见。随着宫颈病变程度的增加，HPV亚型分布略有变化：ASCUS组中以HPV53、58亚型多见，而>ASCUS组中则以HPV52、58亚型多见；CINⅠ组以HPV52、16、53亚型多见，CINⅡ组以HPV16、58、52、33亚型多见，CINⅢ组以HPV16、58、52亚型多见；宫颈癌则以HPV16亚型最为常见。HPV16 亚型与宫颈病变程度正相关，其检出率随CIN级别增加而上升(χ2趋势=4.3，P<0.05)，详见表4。

2.5 HPV多重感染与宫颈相关病变的关系 按TCT或病理结果分组显示，随着宫颈病变程度增加，HPV总感染率逐渐上升(χ2趋势=12.1，47.2，均P<0.001)，其中单一感染率上升，而多重感染率下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。有趣的是，CINⅢ和宫颈癌组共11例多重感染中，HPV16亚型的合并感染率高达91%。尖锐湿疣组HPV多重感染率最高，达76%，详见表5。

表4 HPV亚型与宫颈相关病变的关系 n

表5 HPV总感染率、多重感染与宫颈相关病变的关系 n(%)

3 讨 论

HPV感染是现已明确的少数几种癌症病因之一，虽然已研发出预防性疫苗，但涵盖亚型有限。因此，HPV感染的早期筛查和阻断，对于预防宫颈癌的发生仍至关重要。

目前关注不同风险人群HPV感染及亚型分布特点的研究较少，本研究对上海地区两组不同风险人群进行了调查，结果显示，高危组HPV总感染率(37.1%)显著高于体检组(23.2%)(P<0.001)，均高于以往报道的中国妇女HPV感染率(16.1%)。可能因为体检组的选择具有一定的局限性，不能完全代表本地区的感染率，也可能近年来HPV感染率确有上升。但值得关注的是，在常规体检人群中，具有很高的HPV感染率，这个比率远高于TCT发现的异常结果。如果没有实验室检测手段，其中HPV潜伏感染和亚临床感染(SPI)很难被发现，感染者可能在多年后才得到有效的治疗干预，为宫颈病变乃至宫颈癌的发生埋下隐患。因此，在常规体检以及基层单位的宫颈癌筛查中，应充分考虑HPV检测的重要性，兼顾成本-效益，达到更好的筛查效果。

HR-HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，高危组HR-HPV及混合感染率均显著高于体检组(均P<0.05)也辅证了这一点，表明HR-HPV感染对宫颈病变的发生发展起着重要作用。

HR-HPV感染亚型在世界范围内的分布存在明显的地区差异。本研究中，高危组HR-HPV最常见的是HPV16、52、58；而体检组HR-HPV最常见的是HPV52、16、53。HR-HPV的分布特点与亚洲，香港[2]相似，与上海奉贤、浦东地区[3]基本一致，进一步验证了上海地区HR-HPV感染亚型的地区特异性，并发现同一地区不同风险组间HPV感染亚型亦存在差异。在宫颈癌筛查和早期防治中应充分考虑本地区HR-HPV感染亚型的分布特点。

各宫颈病变组HPV亚型分布特点不同：宫颈炎组基本与本地区分布特点一致；尖锐湿疣组多见HPV6、11亚型，与以往文献报道一致[4]，且与高危组LR-HPV的分布特点相似，可能因为尖锐湿疣症状较明显，就诊率相对较高；低度宫颈病变组中除了HPV16、52、58，还常见HPV53亚型，这与以往的本地区报道[3]略有不同，可作为本地区常见致病HPV亚型的补充。高度宫颈病变组中HPV16、58、52亚型最为常见，随着宫颈病变程度的增加，HPV16亚型的检出率逐渐升高(χ2趋势=4.3，P<0.05)，说明HPV16亚型感染与本地区宫颈癌的发生发展密切相关。筛查单位在条件允许的情况下，应在传统宫颈巴氏涂片检查或液基细胞学检查的基础上联合应用HPV检测，尤其是针对本地区的高致病亚型，减少高度宫颈病变和宫颈癌初筛的漏诊率。

高危组和体检组HPV感染年龄分布特点不同，高危组呈双峰分布，<30和>60岁年龄组感染率最高，而体检组则以<30岁年龄组感染率最高，这也符合近年来HPV感染和宫颈病变发生逐步年轻化的趋势，对此应加强在年轻女性中的宣传和防治力度，2014年美国癌症学会最新宫颈癌筛查指南也指出21～29岁女性检出意义不明确的非典型细胞者可进一步行HPV检测[5]。值得注意的是，两组人群接受HPV检测率最高的年龄组均不同于感染率最高的年龄组，这种不一致性提示，普通人群中可能存在大量的HPV隐匿感染，这也给宫颈病变的防治带来了新的挑战。

HPV亚型之间无法产生交叉保护性抗体，在非严格控制感染源的情况下，容易反复多次或多重感染不同亚型HPV。单一感染亦或多重感染更易促进宫颈病变的发生，目前尚存争议。苏士海等[6]报道，多重HPV感染是加重宫颈病变的重要因素，而孙翀等[7]报道，与单一感染相比，多重HPV感染对宫颈病变严重程度的影响不明显。本研究结果更接近孙翀等的报道，HPV总感染率随宫颈病变程度增加而显著上升(P<0.001)，但多重或单一感染对宫颈病变严重程度的影响均不显著(P>0.05)。我们还发现一个有趣的现象，CINⅢ和宫颈癌组共11例多重感染中，HPV16亚型的合并感染率高达91%，进一步证实了在我们的研究人群中，HPV16亚型具有高度致癌性。

另外，我们发现尖锐湿疣组HPV多重感染率高达76%，这可能与性生活混乱有关。高危组和体检组中，<30岁年龄组多重感染率均位列前茅，这也进一步解释了近年来宫颈病变不断年轻化的现象，可能与性生活开始年龄过早，性生活混乱等直接相关。

综上所述，上海地区HR-HPV感染及致病亚型分布存在地区特异性，而不同风险组间亦有差异。本地区人群HPV潜伏感染率较高，筛查单位在条件允许的情况下，应充分考虑联合应用HPV检测的价值。针对<30岁的年轻女性，应加强宣传和防治力度，而HPV16亚型在本地区的高致癌性在临床诊疗中应充分被考虑。

[ 1 ] Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin, 2011,61(2):69-90.

[ 2 ] Chan PK, Zhang C, Park JS, et al. Geographical distribution and oncogenic risk association of human papillomavirus type 58 E6 and E7 sequence variations[J]. Int J Cancer, 2013,132(11):2528-2536.

[ 3 ] 舒慧敏, 陈 华, 卫海滨, 等. 上海地区HPV分型及高危型HPV负荷量与宫颈病变的关系[J]. 科学通报,2013,58(27):2803-2809.

[ 4 ] 赵 强, 刘 喆, 肖 征, 等. 尖锐湿疣患者人乳头状瘤病毒基因分型的分布[J]. 中华医院感染学杂志,2014,24(5):1052-1054.

[ 5 ] Smith RA, Manassaram-Baptiste D, Brooks D, et al. 标准·方案·指南——2014年美国癌症学会最新宫颈癌筛查指南及筛查中存在的问题[J]. 中国全科医学, 2014,17(27):3163-3164.

[ 6 ] 苏士海, 陈晓晴, 余 坚. 人乳头状瘤病毒多重感染不同类型与宫颈病变程度的关系[J]. 中华医院感染学杂志，2012,22(23):5292-5294.

[ 7 ] 孙 翀, 张丽琴, 岳天孚. HPV单一感染与多重感染对宫颈病变影响的比较[J]. 国际妇产科学杂志, 2013,40(1):77-80.

[本文编辑] 廖晓瑜， 贾泽军

Distribution of HPV infection subtypes of high-risk and physical groups in Shanghai

SHEN Min-na1, WU Jiong, ZHANG Chun-yan, WANG Ya-yun2, GUO Wei, PAN Bai-shen, WANG Bei-li1*

1. Department of Clinical Laboratory, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China 2. Department of Obstetrics and Gynecology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To clarify the subtype infection status, distribution characteristics of human papilloma virus (HPV), and its correlation with cervical lesions in different groups in Shanghai. Methods： 2126 female patients of the gynecology clinic and routine physical examination were detected for HPV genotypes, comparing the distribution of HPV infection and subtypes. Results： HPV overall infection rate, high-risk HPV (HR-HPV) infection rate, single and multiple infection rate in high-risk group, were significantly higher than physical group(P<0.05). HR-HPV, low-risk HPV (LR-HPV) distribution of the two groups were slightly different. HPV infection rate in high-risk group showed bimodal age distribution,with a peak at the <30 age group and the second one at >60 age group, while the <30 age group showed the highest infection rate in physical group. HPV subtypes in each disease group were slightly different. HPV16 subtype detection rate increased with the malignancy in cervical lesions, (P<0.05).Conclusions： The distribution of HPV infection and pathogenic subtypes of Shanghai was region specific. HPV infection status were different between two risk groups. The latent infection rate of HPV is high in Shanghai population. HPV16 subtype has the highest carcinogenic potential in Shanghai.

human papillomavirus; genotyping; cervical lesion; multiple infection

2016-04-01 [接受日期] 2016-07-25

国家自然科学基金面上项目(81572064)，上海市卫生系统先进适宜推广技术项目(2013SY065)，复旦大学附属中山医院青年科学基金(2015ZSQN30)，上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设项目(2015ZB0201).Supported by National Natural Science Foundation of China (81572064)

沈敏娜，主管技师. E-mail: shen.minna@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2376, E-mail: wang.beili1@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160403

R 446

A