李艳玲，崔正军

（郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科 .平煤神马医疗集团总医院烧伤整形科 河南 郑州 450052）

阔筋膜张肌肌皮瓣联合负压吸引治疗髋部褥疮

李艳玲，崔正军

（郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科 .平煤神马医疗集团总医院烧伤整形科 河南 郑州 450052）

目的：观察应用阔筋膜张肌肌皮瓣联合封闭负压引流修复髋部褥疮的治疗效果。方法：对7例髋部褥疮(左髋部4例，右髋部3例)，均采用手术扩创，清除坏死组织及窦道后，应用阔筋膜张肌肌皮瓣转移联合应用封闭负压引流的方法修复创面。结果：7例患者皮瓣成活良好，创面均一期愈合，6个月随访，褥疮均无复发。结论：应用阔筋膜张肌肌皮瓣联合持续负压引流修复髋部压疮的方法，操作简单、安全、有效，褥疮不宜复发，值得临床推广应用。

阔筋膜张肌；皮瓣；髋部；褥疮；负压封闭引流

压疮是长期卧床患者和瘫痪患者常见的并发症，压疮的修复有多种方法，对创面较大较深的压疮，一般需手术治疗。对于有骨质外露的褥疮，一般的皮瓣难于修复，常常需肌皮瓣填塞覆盖骨外露修复。手术治疗重度褥疮是有效的方法，然而由于褥疮本身的性质，手术失败率较高，部分患者需要二次甚至多次手术才能治愈[1]。患者往往年龄较大、营养欠佳、局部血运不良，这些都是手术容易失败的原因[2]。褥疮多合并感染，局部血运差，持续封闭负压引流技术可以提高褥疮皮瓣一次手术修复的成功率，促进伤口愈合，减少并发症[3]。本文就郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科于2015年7月至2016年2月应用阔筋膜张肌肌皮瓣转移联合封闭负压吸引治疗髋部褥疮的7例经验作一小结。

1　临床资料

7例为有2例为外伤性截瘫，4例为脑梗塞后遗症，1例为颅脑损伤患者。其中左髋部褥疮4例，右髋部褥疮3例，2例合并骶尾部褥疮。7例患者褥疮均深达深筋膜层，3例骨质外露，4例经手术清创后骨质外露，伴有深部潜行窦道，根据欧洲压疮专业委员会临床四度分度法诊断标准，均为深达肌层甚至骨质表面的Ⅳ度压疮[4-5]。患者年龄41～80岁。患褥疮时间最长为4年，最短为1个月，平均9个月。术后6个月随访，切口无破溃渗液，褥疮无复发。

2　手术方法

2.1解剖学基础：阔筋膜张肌起自骼前上棘， 向下移行为骼胫束，止于胫骨外侧髁。阔筋膜张肌的血液供应来自旋股外侧动脉升支。筋膜张肌肌皮瓣的运动神经是臀上神经分布到臀小肌的一分支。此外， 还有两条感觉神径。胸12脊神经外侧皮支，分布于皮瓣上部皮肤，在骼前上棘后方约6cm下行，另一条为股外侧皮神经，分布于大腿前外侧，在骼前上棘下10cm下行[6]。

2.2术前准备：常规术前检查，必要时行髋部核磁共振，以明确有无骨髓炎，并做创面分泌物细菌培养加药敏试验。若合并低蛋白血症、水电解质紊乱，术前予以积极纠正。创面可先行扩创后行持续负压封闭引流，观察创面已基本无坏死组织且可见新鲜肉芽组织形成时，可行手术治疗。最好术前用血流多普勒探 测仪探明旋股外侧动脉升支血管穿入点，能给血管蒂定位，从而减少手术相应风险[7]。

2.3手术操作：患者取侧卧位，常规消毒铺巾，首先以亚甲蓝灌注窦道，沿美蓝侵润范围切除坏死组织、瘢痕及肉芽组织，彻底扩创。根据局部软组织缺损程度及术前标记旋股外侧动脉升支以美蓝于阔筋膜张肌处画线，标明所要切取的肌皮瓣范围及切口。然后由下向上分离肌皮瓣，切取皮瓣时应包括深筋膜层，肌皮瓣的感觉神经分布一起，在剥离肌皮瓣时注意保留股外侧皮神经。供区创面可直接拉拢缝合。将肌皮瓣转移覆盖褥疮部位，将阔筋膜张肌以可吸收线缝合固定于褥疮腔隙内，并注意观察肌肉断端血运。创腔内放置引流管并保持负压封闭引流，分层缝合皮下组织、皮肤。将负压封闭引流装置放置于皮瓣上方，间断固定。贴附负压贴膜。

2.4术后处理：①避免皮瓣受压，取平卧位或对侧卧位，有条件的可术后卧悬浮床，以减少创面受压可能及翻身次数；②常规给予敏感抗生素治疗，有骨髓炎者应延长抗生素使用至4周；③术后翻身时应注意保护髋部，应有一人将髋部托起，避免伤口撕裂。

3　结果

7例患者术后7d在拆除负压时切口干燥无渗出，术后12d拆除缝线切口均一期愈合，术后6个月随访，切口无破溃渗液，褥疮无复发。

4　典型病例

某男，76岁。主因右髋部破溃渗液流脓水3月余入院。既往3年前患脑梗塞，致长期卧床。患2型糖尿病7年，高血压病史10年，1年前骶尾部褥疮经换药保守治疗愈合。查体见右髋部大粗隆处褥疮类圆形创面，直径约3cm（图1），止血钳探查褥疮腔内创面较大，直径约7cm（图2）。入院后给予全面检查、创面分泌物细菌培养加药敏试验，并予针对性地使用抗生素，同时积极营养和支持治疗。创面给予负压吸引。入院1周后患者全身状况好转，创面感染减轻，脓液分泌物减少，遂予安排手术。手术时扩创，切除溃疡周围坏死组织、窦道、及部分瘢痕组织，扩创后创腔明显扩大，骨质外露（图3）。然后以美蓝画线，标记需要切取得皮瓣范围、大小，沿画线切开皮肤、皮下组织，切取阔筋膜张肌后将肌皮瓣向上旋转，覆盖填塞腔隙，将阔筋膜张肌以可吸收线缝合固定于创腔内，皮瓣下放置一引流管（图4）。分层缝合皮下组织及皮肤，观察皮瓣血运良好，将负压敷料覆盖于皮瓣区，订皮机固定，外贴负压贴膜，接负压吸引管。术后常规抗生素治疗，1周后停用，并打开封闭负压敷料，皮瓣血运好，切口无红肿无渗出，外观形态良好，术后12d拆线后切口一期愈合。

图1　术前做髋部窦道

图2　术中探查

图3　切除窦道,设计皮瓣

图4　转移皮瓣封闭创面

5　讨论

脑梗塞偏瘫、截瘫患者等长期卧床，感觉运动功能部分丧失，长时间侧卧位易形成两侧髋部褥疮，其中以大粗隆处褥疮多见，多合并骨质外露。髋部褥疮创面多是慢性顽固性溃疡，伴有窦道侵犯范围广，病灶切除软组织缺损较大较深；高龄患者多合并心脑血管疾病，血管硬化弹性差。应用游离植皮、局部皮瓣转移、吻合血管游离皮瓣移植等方法修复效果欠佳。肌皮瓣因肌肉血运较好，抗感染能力强；组织丰厚，缓冲作用强，有良好的衬垫作用，术后复发机会少[8]。

封闭负压引流技术由德国Ul'm大学附属创伤外科医院的Fleischmann等首创[9]。近年来在烧伤整形科及骨科等科室应用广泛，它可清除坏死组织，促进血液循环，减轻水肿，抑制细菌繁殖，以及对创面有机械性牵拉和减轻创伤后免疫抑制的作用[10]。负压作用能使引流区内渗液达到“零聚集”[11]，减少抗体对坏死组织毒素的重吸收。经封闭负压吸引治疗的患者 ，二重感染率明显降低[12]。既往髋部、臀部等部位压疮皮瓣转移术后，多采用加压包扎的固定方式，术后因大小便、翻身等极易导致敷料松动，难以起到切实固定的作用，容易因摩擦力和剪切力导致皮瓣下血肿、皮瓣成活不良或术后窦道形成[13]。封闭负压吸引技术用于皮瓣转移术，通过吸收瘀滞的组织渗液及血液，改建或重建侧支循环，改善转移皮瓣的缺血、缺氧及内皮细胞损伤后导致转移皮瓣瘀血、坏死等病理变化[14]。本文通过持续封闭负压吸引联合阔筋膜张肌皮瓣转移的方式修复髋部褥疮，操作简单，负压贴敷后术区包扎严密，压力稳定，止血效果好，引流通畅，感染发生率低[15]。

综上所述，髋部褥疮经阔筋膜皮瓣与封闭负压结合治疗，包扎过程无需反复搬动患者改变体位，负压贴敷后术区包扎稳固，压力稳定。既减轻了患者的痛苦及治疗费用，又减轻了医护人员的工作量。笔者认为阔筋膜张肌皮瓣与封闭负压吸引结合治疗修复髋部部褥疮效果显著，值得推广。

[1]查选平,朱晖,林勇,等.持续封闭负压引流联合网状弹性绷带包扎在臀部褥疮皮瓣修复中的应用[J].中国美容整形外科杂志,2013,24(4):216-218.

[2]王俊霞,朱旭,吴学建,等.灌洗负压封闭引流技术联合岛状臀大肌皮瓣修复Ⅳ度褥疮[J].中华显微外科杂志,2012,35(2):148.

[3]刘志国,尚颖.持续封闭负压引流技术在Ⅳ期褥疮皮瓣修复中的应用[J/CD].中华损伤与修复杂志(电子版),2014,9(5):531-533.

[5]汤锋,刘爽,王海军,等.褥疮的临床分型及外科治疗[J/CD]中华损伤与修复杂志(电子版),2009,4(4):440-444.

[6]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2013:549-550.

[7]苏显林,刘安军,焦摇洋,等.负压吸引联合V-Y阔筋膜张肌肌皮瓣治疗股前窦道型大转子区褥疮1例[J].皖南医学院学报,2013,32(1):85-86.

[8]苏显林,袁刘安,军袁,等.阔筋膜张肌皮瓣 V-Y成形治疗股前窦道型大转子区褥疮[J].医学信息,2015,28(4):224-225.

[9]Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J] Unfallchirurg,1993,96 (9):488-492.

[10]陈银兵,金华,负压创面治疗技术的研究进展[J].中国美容医学,2010,19(2):285-288.

[11]潘胜红.持续封闭负压吸引术的治疗进展[J].航空航天医学杂志, 2012,23(9):1105-1106.

[12]王瑞,杨状群,白转丽,等.负压封闭引流技术和传统换药治疗四肢软组织缺效果比较[J].中国美容医学,2013,22(17):1750-1753.

[13]陈银兵,金华.负压创面治疗技术的研究进展[J].中国美容医学,2010,19(2):285-288.

[14]余道江,赵天兰,徐又佳,等.负压封闭引流技术对瘀血皮瓣微血管及微血栓的影响[J].中华医学美学美容杂志,2013,19(2):39-42.S

[15]刘飞,罗晴瑜,梁智.封闭负压引流疗法的原理与创面修复[J/CD].中华损伤与修复杂志(电子版),2008,3 (4):487-492.

编辑/张惠娟

Tensor fascia lata myocutaneous flap transplantationcombined with vaccum sealing drainage therapeutics for hip bedsore

LI Yan-ling,CUI Zheng-jun
(Department of Burn and Functional Restoration,The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Burn and Plastic Surgery,General Hospital of PingMei Shenma Medical Group,Zhengzhou 450052,Henan,China)

Objective To observe the therapeutic effect of applying tensor fascia lata myocutaneous flap transplantation Combined with vaccum sealing drainage therapeutics to cure hip bedsores. Methods After epluchage, removing necrosis tissue and sinus, combined treatment of tensor fascia lata myocutaneous flap and vacuum sealing drainage (VSD) was perform with 7 cases of hip bedsore. Results The skin flaps of 7 cases developed well and all the wounds were healed by first intention.No recurrence of ulcer was observed after a follow-up of 6 months. Conclusion Tensor fascia lata myocutaneous flap transplantation combined with continuous vaccum suction therapeutics for hip bedsore is simple, safe and effective to cure hip bedsore and prevent its recurrence, and is worthy of clinical application.

broadly tensor fascia; skin flap; hips;bedsore; closed negative pressure drainage

R622

A

1008-6455（2016）11-0038-03

河南省科技厅重大攻关项目(122101310200)

崔正军，郑州大学第一附属医院烧伤与修复重建外科；E-mail：157856800@qq.com

2016-06-17

2016-09-08