何 斌，潘 鑫，吴 敏，曹俊辉，陈志刚

镇江市2014-2015年院前急救严重低血糖患者特征分析

何 斌1，潘 鑫1，吴 敏1，曹俊辉2，陈志刚1

目的 探讨院前救治严重低血糖（severe hypoglycemia, SH）昏迷患者的特征，采取针对性措施，为急救医疗服务提供科学依据。方法 收集2014-01至2015-12镇江市急救中心91例SH患者的临床资料，分析其一般情况、用药史、救治时间等流行病学特点。结果 糖尿病患者SH原因主要是糖尿病健康知识掌握不足和血糖管理不当；91例SH中，2型糖尿病74例，采用单纯皮下注射胰岛素治疗（56.76%），单纯口服磺脲类降糖药物（13.51%）；院前救治的时间段呈现两个低谷，分别是0：00～05：59和14：00～15：59；而高峰出现在10：00～11：59；现场测定低血糖发病时平均血糖（2.40±0.38） mmol/L，院前经静脉葡萄糖治疗后血糖升至（4.70±0.29）mmol/L,葡萄糖应用的平均量为（20.90±8.94） g；患者苏醒时间为（20.00±8.75） min。结论 糖尿病患者行降糖治疗时应该注意评估多方因素，避免SH的发生。院前急救中应该注意患者自身相关基础疾病及用药史，通过快速诊断和积极救治可提高救治率，有效地挽救患者生命，减少并发症和病死率。

严重低血糖；院前急救

严重低血糖（severe hypoglycemia, SH）可造成患者脏器的不可逆性损伤，诱发脑功能异常及心血管疾病，对其生命危害极大[1]，特别是患者反复SH发作且持续时间长，可导致其不可修复的脑损害，甚至危及生命[2]。伴有心血管疾病的糖尿病患者，还可诱发心源性猝死[3]。另外，低血糖事件的发生可降低生活质量，增加恐惧和焦虑感，导致糖尿病患者服用药物的依从性降低，糖尿病控制欠佳[4]。因此加强对SH的了解、提高认知对于院前救治SH患者具有积极的意义。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014-01至2015-12镇江市某急救中心急诊室收治的SH患者91例为研究对象，其中男41例，女50例（男∶女=0.8∶1），年龄35～85岁，中位数[67（35）]岁。记录患者一般情况、既往史、SH原因、救治结果等。

1.2 纳入与排除标准 依据美国糖尿病学会2005年制定的糖尿病低血糖相关标准[5]，SH患者需符合下列条件：（1）血糖值≤3.9 mmol/L；（2）伴有神经系统症

状，如抽搐、意识不清、昏迷等；（3）血糖改善后神经系统症状于短时间内好转；（4）需要采取医疗行为干预。非糖尿病患者纳入标准（Whipple三联征）：（1）低血糖症状；（2）发作时血糖低于2.8 mmol/L；（3）供糖后低血糖症状迅速缓解，同时存在不同程度的意识障碍。排除标准：（1）存在颅脑创伤史者；（2）拒绝接受院前急救及转运治疗者；（3）未在目标医院完成急救治疗或中途转院、离院或病历资料不全者。

1.3 方法

1.3.1 院前急救措施 对怀疑低血糖昏迷患者立即现场采用罗氏血糖仪（美国卓越型ACCU-CHEK® Performa）测指尖血糖；如果存在低血糖昏迷迅速给予50 %葡萄糖 20～40 ml静脉推注，必要时行5 %葡萄糖溶液250 ml持续静脉滴注，处理后送至医院急诊室抢救，途中吸氧、心电监护等。

1.3.2 院内急诊救治 患者到达急诊室后迅速启动动态血糖监测系统（continuous glucose monitoring system，CGMS）监测血糖值，随时调整葡萄糖用量（酌情静脉注射50%葡萄糖40～60 ml，5%或10%葡萄糖注射液维持静脉滴注）；查电解质、心电图、腹部B超、头颅电子计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）等；待患者病情稳定后安排后续治疗。

1.3.3 疗效判定 血糖值＞3.9 mmol/L且依据格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale, GCS）判断患者意识恢复情况，当GCS≥13时，设定为病情好转。病情好转与急救人员到达现场的时间差设定为转归时间。

2 结 果

2.1 基本资料 91例SH患者中，糖尿病76例（1型2例，2型74例），≥60岁73例。其中合并高血压33例，糖尿病肾病12例，糖尿病周围神经病变11例，陈旧性脑梗塞、冠心病、糖尿病视网膜病变各10例，合并2种及以上病变22例；昏迷63例，四肢抽搐38例，肌肉强直27例。

2.2 2型糖尿病SH原因 2型糖尿病患者导致SH的原因多种多样，主要是糖尿病健康知识掌握不足和血糖管理不当。其中24例伴有感染、饮食减少未就医调整，仍规律服用口服药物或使用胰岛素；12例注射胰岛素后未能及时进餐；10例长期未就医自行调整药物剂量；9例就餐前剧烈运动；6例存在过度饮酒；5例服用自行购买中成药；4例饮食控制过于严格；3例空腹体检；1例原因不明。

2.3 2型糖尿病药物治疗情况 74例2型糖尿病，主要采用单纯皮下注射胰岛素治疗42例，占56.76%，其次是单纯口服磺脲类降糖药物10例，占13.51%（表1）。

表1 镇江市2014-2015年院前急救严重低血糖2型糖尿病患者药物治疗情况

2.4 院前救治时间段 院前救治的时间段呈现两个低谷，分别是0：00～05：59和14：00～15：59；而高峰出现在10：00～11：59（表2）。

表2 镇江市2014-2015年不同时间段院前救治的严重低血糖患者人数

2.5 低血糖现场测定值及治疗情况 现场测定血糖，13例＜1.1 mmol/L（其中1例为现场最低0.8 mmol/L），其余78例 1.1～3.3 mmol/L。发病时平均血糖（2.40±0.38）mmol/L，院前经静脉葡萄糖治疗后血糖升至（4.70±0.29）mmol/L,葡萄糖应用的平均量为（20.90±8.94）g。

2.6 治疗转归 91例中昏迷63例，平均苏醒时间

（20.00±8.75）min。63例中，病情稳定后，1例因腹主动脉瘤伴血栓收入心内科重症监护室，行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）及腹主动脉瘤腔内支架旁路术治疗后出院，另有13例入院治疗后好转或治愈出院。其余49例急诊留观后嘱门诊随诊。

3 讨 论

低血糖是糖尿病治疗的一个众所周知的急性并发症，被视为2型糖尿病患者达到血糖控制目标的一个重大障碍[6]。现有研究资料显示，1型和2型糖尿病患者都可能发生低血糖[7]。1型糖尿病发生SH多见于病程长患者，而2型糖尿病随着胰岛素治疗时间的持续增加，发生SH的风险也在上升[8]。而既往研究也认为严格控制血糖可明显减少糖尿病大血管和微血管病变的发生，同时也增加了低血糖的发生率[9-11]。2014年的一项研究报告显示，在初始胰岛素治疗的2型糖尿病患者中，SH校正发生率是每年11.21/100例[12]。因此笔者建议可以尝试在社区或家庭建立类似“护理管理协议（nurse-managed protocol）[13]”的机制，以减少糖尿病患者低血糖事件的发生。

高龄是低血糖反应的危险因素[14]，崔维静等[15]研究显示，60岁以上患者低血糖发生率为65.30%，低于本组研究数据（77.78%），可能一方面与本次病例入选标准和样本量偏小有关，也可能因为笔者是对已经发生的低血糖患者的年龄分布统计，故存在一定差异。本研究结果显示高龄，2型糖尿病患者因病程长、多伴有高血压、肾功能异常、联用胰岛素及口服降糖药等，这些可能都是导致SH发生的因素[16]，以上均有待后续观察和研究。

本研究显示，发病时平均血糖仅仅（2.40±0.38）mmol/L，而SH可导致严重的心脑血管并发症，需要进行积极临床干预。美国1993-2009年，因SH而使用救护车救治的占所有门急诊SH患者的61.00%[17]。院前对于疑似SH者除了病史、临床表现及体格检查外，可现场快速测定末梢血糖。本组患者在积极救治后（20.00±8.75）min内逐渐好转并取得良好预后。推荐在院前救治昏迷或意识障碍的患者，特别是高龄者时都应该即刻检测血糖，从而明确诊断并及时给予静脉注射葡萄糖。

由于导致SH原因多样，同时研究显示，院前救治有一定的时间规律性，例如低谷分别是0：00～05：59和14:00～15：59，而高峰出现在10：00～11：59，考虑与起居饮食时间、生活习惯及降糖药物使用时间有关：此组数据显示主要是老年人发生SH，众所周知，老年人睡眠时间相对少，起床早，如果未进食就参加晨练很容易导致低血糖，这可能是6：00～7：59人数较多的原因；而过了此时间段进食导致发生低血糖的人数减少；同时患者主要是采用餐前胰岛素治疗，其最长高峰1～3 h，这可能是导致其后几个时间段人数较多的原因。以上推测如果能结合患者的起居和服药习惯等将逐步明确，同时加强糖尿病患者健康知识掌握和血糖管理将为预防低血糖的发生提供一条可行性路径。

综上所述，SH导致的危害大，为了避免低血糖反复发作，需要大量的干预措施，包括自我管理，如饮食或调整用药等；而院前急救中应该注意识别SH并及早纠正，提高院前救治的水平，具有重要的临床推广意义。

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（2016-05-16收稿 2016-10-22修回）

（责任编辑 宋宫儒）

An analysis the characteristics of prehospital first aid patients with severe hypoglycemia in Zhenjiang city from 2014 to 2015

HE Bin1, PAN Xin1, WU Min1, CAO Junhui2, and CHEN Zhigang1. 1. Department of Prehospital Emergency, Emergency Medical Center of Zhenjiang, Zhenjiang 212003, China; 2. Department of Emergency, Affiliated Hospital of Jiangsu University, Zhenjiang 212001, China

Objective To explore the characteristics of prehospital treatment of unconscious patients with severe hypoglycemia (SH). Methods Clinical data of the 91 patients with severe hypoglycemia in the emergency centers in Zhenjiang city was collected, and epidemiological characteristics such as general information, medication history and treatment time was analyzed. Results The main cause of SH in diabetics were lack of knowledge about living a healthy life with diabetes and management of blood glucose. In a total of 91 patients, 74 patients with type 2 diabetes were simply treated by either subcutaneous injection of insulin (56.76%) or oral administration of drug (13.51%). As for time of pre-hospital treatment, two troughs appeared at 0:00-6:00,14:00-16:00 and one peak at 10:00-12:00; Through onsite measurement, the mean level of blood glucose of patients suffering from hypoglycemia was (2.40±0.38) mmol/L. After pre-hospital intravenous administration of glucose, the mean level of blood glucose increased to (4.70±0.29) mmol/L; The mean dosage of administrated glucose was (0.90±8.94) g. The mean recovery time of patients was (20.00±8.75) minutes. Conclusions Diabetics should be assessed from multiple aspects to avoid hypoglycemia. Great attention should be paid to patients with underlying diseases and medication history in pre-hospital emergency treatment. Fast diagnosis and efficient treatment increases the healing rate, effectively saves lives and reduces complications and mortality rate.

severe hypoglycemia; prehospital first aid

R587.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.11.007

何 斌，本科学历，主治医师，E-mail: 6022912@qq.com

1. 212003，镇江市急救中心院前急救科；

2. 212001 镇江，江苏大学附属医院急诊科

陈志刚，E-mail：cxc_2002@139.com