李雪梅 陈阿芬 洪玲玲 卢介珍

1 560份住院病案终末质控分析

李雪梅 陈阿芬 洪玲玲 卢介珍

目的 探讨病案终末质控在病案质控中的重要作用。方法 以JCI病历评审表为标准，对1 560份某科室病案进行检查，分析缺陷。结果 住院病案书写质量缺陷前5位分别是首页缺陷462例（29.62%）、连续性用药协调表缺陷401例（25.71%）、医师评分表缺陷300例（19.23%）、病程记录缺陷296例（18.97%）和手术单缺陷186例（11.92%）。结论 病案终末质控有助于查找病案缺陷的根本原因，对于病案质量的改进有重要意义。

病案；终末质控；缺陷

1　资料与方法

抽取我医院某科室2016年1～6月住院病案，共1 560份。根据 2010年3月1 日始执行的原卫生部《病历书写基本规范》和2003年修订版《福建省病历书写规范》要求，采用JCI病历评审表对每份住院病案进行检查，评估项目分病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、各种评估单、知情同意书、连续性用药协调表、手术记录单等大项，每大项下设相应评估小项。根据需要按照各部分查找缺陷并记录，输入计算机，建立 Excel 数据库，按照大项、小项缺项发生率分别由高到低顺序列表排序。

2　结果

2.1病案书写质量缺陷大项统计结果

住院病案书写质量缺陷大项统计前5位分别是首页缺陷462例（29.62%）、连续性用药协调表缺陷401例（25.71%）、医师评分表缺陷300例（19.23%）、病程记录缺陷296例（18.97%）和手术记录单缺陷186例（11.92%），其它问题见表1。

2.2病案书写质量缺陷小项统计结果

病案书写质量小项缺陷前5位分别是连续性用药协调表缺项289例（18.53%）、手术记录单缺植入物（和/或并发症，输血，标本）情况156例（10.00%）、首页信息错误150例（9.62%）和术后记录术中所见与手术单重复128例（8.21%）和缺连续性用药协调表112例（7.18%），其它见表1。……