许秦风　XU Qinfeng　郭万华　GUO Wanhua

肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症的高分辨率CT及18F-FDG PET/CT表现

许秦风XU Qinfeng郭万华GUO Wanhua

作者单位
南京鼓楼医院核医学科江苏南京210009

Department of Nuclear Medicine, Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing210009, China

Address Correspondence to: GUO Wanhua

E-mail: wanhuaguo@163.com

R816.4；R733.1

中国医学影像学杂志

2016年 第24卷 第10期：741-745

Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24 (10): 741-745

目的分析肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）的影像学表现，以提高对此病变的诊断与鉴别诊断能力。资料与方法回顾性研究经病理组织学证实的12例PLCH患者的临床及影像学资料，所有患者均行胸部高分辨率CT检查，其中4例患者行18F-FDG PET/CT检查。结果5例患者胸部CT仅出现囊泡，1例仅见多发结节，4例结节及囊泡合并出现，1例仅表现为两肺上叶散在分布的絮状模糊影，1例表现为右肺上叶内实变影。9例患者伴有不同程度的肺间质改变。病变分布多较为弥漫或广泛对称分布，部分病例以两侧中上肺显著。4例患者行18F-FDG PET/CT检查，其中1例肺内病灶代谢不高；3例肺部病灶均见FDG代谢不同程度增高，有肺外病灶，主要为骨、淋巴结、脾脏等。结论PLCH胸部CT的典型表现为两中上肺混合出现的结节以及囊泡，肺内外病灶在18F-FDG PET/CT图像中多表现为放射性浓聚灶，PLCH的诊断依赖于影像学表现及病理学检查。

组织细胞增多症，朗格汉斯细胞；肺疾病；正电子发射断层显像术；体层摄影术，X线计算机；氟脱氧葡萄糖F18

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histocytosis，LCH）是一种临床罕见病，以朗格汉斯细胞大量增殖、浸润为主要病理学特点，国际组织细胞协会于1987年将其统一命名为LCH[1]，该病可累及肺、骨骼、皮肤、垂体、淋巴结及其他多种组织及器官，其中伴有肺部改变者称为肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis，PLCH），可表现为肺部单独受累，亦可表现为全身多个器官和（或）系统一部分受累，多见于20～40岁、有长期吸烟史的人群[2]。本病发病率较低，在临床工作中极易误诊，本文总结分析12例PLCH患者的影像学资料及临床表现，以进一步提高对本病的诊断与鉴别诊断能力。

1　资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2009年1月－2015年12月南京鼓楼医院确诊为PLCH的患者12例，其中男10例，女2例；年龄25～61岁，平均（45.4±10.2）岁。10例有吸烟史，其中男9例，女1例，烟龄5～28年。临床表现主要包括咳嗽、咳痰、气喘、胸痛、发热等，3例患者曾有反复发作的气胸病史，其余伴随症状有双下肢水肿、乏力、食欲减退、消瘦等，部分患者症状比较隐匿，除偶有轻微咳嗽、咳痰外无其他特殊表现，因体检发现就诊。4例患者伴有肺外病灶，其中3例伴有骨骼受累，同时伴有骨质破坏部位不同程度的疼痛感，1例伴有中枢性尿崩症。所有患者均按2009年国际组织细胞协会发布的《郎格罕细胞组织细胞增生症评估与治疗指南》（以下简称“指南”）[1]规定进行病理学诊断，其中9例通过不同方式的肺组织活检确诊，3例经肺外病变组织活检确诊。入院后均经相关实验室检查排除细菌、真菌、病毒等引起的感染性疾病以及结缔组织病和药物相关的肺部疾病。根据“指南”将12例患者进一步分为两类：①单系统LCH（single system Langerhans cell histocytosis，SS-LCH）：有1个脏器/系统受累（单病灶或多病灶）；②多系统LCH（multi-system Langerhans cell histocytosis，MS-LCH）：有2个脏器/系统受累，伴有或不伴有“危险器官”——骨髓、脾脏、肝脏、肺的受累。SS-LCH与MS-LCH患者临床资料比较见表1。

表1　12例PLCH患者临床资料比较（例）

1.2仪器与方法采用GE Light Speed Pro 16排螺旋CT扫描仪。均于深吸气末屏气扫描，扫描范围从肺尖至肺底，扫描参数为球管电压120 kV，电流270～400 mA，矩阵512×512，螺距 1.375∶1，层厚10 mm，获得容积数据后进行层厚1.25 mm肺算法重建；PET/CT使用Philips Gemini Gxl 16 PET/CT，患者检查前需禁食6～8 h，控制空腹血糖，按体重注射18F-FDG（4.4～5.1 MBq/kg），CT扫描参数：120 kV，120 mAs，层厚5 mm，螺距0.938，以CT扫描数据进行PET图像的衰减校正，扫描范围自颅顶至股骨中段。所有患者均行CT平扫及高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）胸部扫描，其中有4例行18F-FDG PET/CT检查。

2　结果

2.1影像学表现PLCH患者胸部CT主要表现为结节及囊泡，5例仅出现囊泡；1例仅见多发结节；4例结节及囊泡合并出现，其中2例以囊泡为主要表现（图1）、2例以结节为主要表现（图2）；1例仅表现为两肺上叶散在分布的絮状模糊影；1例表现为肺门及肺内软组织密度占位。9例伴有不同程度的肺间质性改变，3例出现胸膜轻度增厚，1例出现心包及胸腔积液，2例出现淋巴结肿大，2例出现肺动脉主干及其分支增宽、右心增大等肺动脉高压征象。

图1　男，33岁，以囊泡为主的PLCH。CT平扫横轴位示两肺上叶及右肺中叶对称分布的囊泡状改变，囊泡体积较小，直径多低于1 cm，两肺内可见散在小结节影（箭，A）；冠状位图像示两肺下叶基底段未见明显受累（B）

图2　男，61岁，以结节为主的PLCH。CT平扫横轴位示两肺多发软组织密度结节，部分结节与胸膜分界欠清（箭，A）；冠状位图像可见结节弥漫分布于两肺内，左肺下叶见少量索条影（箭头，B）

囊泡形态多呈类圆形，亦可见椭圆形、分叶形及不规则形，囊壁通常较薄，一般＜2 mm，较厚者3～4 mm，囊腔直径为1 cm左右，部分囊腔也可见相互融合，形成较大的无肺纹理透亮区，内部可见线状分隔，部分分隔可出现断裂、卷曲。结节大小不等，直径一般＜1 cm，本研究中结节最大者约为1.7 cm，边缘多数较光整，部分边缘呈浅分叶状改变，部分结节周围可出现毛玻璃样晕环影，接近胸膜者可见胸膜凹陷征，结节密度可呈实性、部分实性和纯毛玻璃样密度，1例结节内多伴空洞形成（图2）。伴发的肺间质性改变较为多变，包括长短索条影、网状影、毛玻璃密度影、小叶间隔增厚、胸膜下弧线影、局限性肺气肿等征象，严重者呈蜂窝状改变（图3）。

图3　男，47岁，以囊泡为主的PLCH。CT平扫横轴位示两肺呈蜂窝状改变，部分囊腔融合、破裂形成巨大空腔（箭），其内部分隔可见断裂、卷曲（A）；冠状位图像可见病变累及全肺（B）

10例病变分布多较为弥漫或广泛对称分布，两肺上、中、下叶均可见受累，其中3例以两肺上叶为著，右肺中叶及两肺下叶背段亦见轻度受累，两肺下叶基底段则未见明显受累（图1），部分两肺弥漫分布者双肺肋膈角区未见明显病变分布。1例仅累及两肺上叶，1例累及右肺上叶及右上肺门。

4例行18F-FDG PET/CT检查的PLCH患者中，3例肺内病灶代谢均可见不同程度增高，最大标准化摄取值（SUVmax）为2.3～4.6，其中2例CT表现以两肺弥漫小结节为主，1例表现为肺部实变影伴两肺间质性改变；另1例CT仅表现为两肺上叶轻度间质性改变，代谢未见明显异常增高。3例患者伴有肺外病灶，最多见为单发或多发骨质破坏灶，以溶骨性改变为主，局部见软组织密度影形成，代谢不同程度增高（图4），SUVmax为4.2～10.8，其中1例见纵隔及肺门淋巴结肿大，同时见脾脏代谢不均匀增高，提示受累的可能性（图5）。

图4　男，47岁，PLCH。PET全身最大密度投影（MIP）图像示双肺野区域多发结节状放射浓聚灶（箭）以及右侧第4前肋局部放射性浓聚灶（箭头，A）；右下肺野放射性浓聚灶所在层面的PET/CT融合断层图像示两肺弥漫小结节伴空洞，代谢不同程度增高，较大者（箭）直径约1.1 cm，SUVmax为3.2，右侧第4前肋局部代谢增高（箭头），SUVmax为7.5（B）； CT横轴位骨窗图像（与B为同一层面）示右侧第4前肋骨质破坏表现（箭头，C）；胸部HRCT图像可见弥漫多发的结节及囊泡影合并出现，多数结节伴空洞形成（箭，D）；肋骨肿物切除术后病理图片示骨组织内增生的圆形、椭圆形细胞，胞质淡染嗜酸性，可见核沟（HE，×200，E）

图5　女，25岁，LCH复发。PET全身最大密度投影（MIP）可见全身多发的放射性浓聚灶（A）；胸部HRCT图像示右上肺门处实性占位（箭头），边界欠清（B）；同层PET/CT融合图像可见右肺上叶近肺门处实变影局部呈放射性浓聚（箭头），另可见纵隔多发肿大淋巴结（箭，C）；上腹部层面PET/CT融合图像可见脾脏体积增大，并呈明显的放射性浓聚（箭头，D）；骶髂关节层面PET/CT融合图像可见放射性浓聚，局部可见骨质破坏，以骶骨为著（箭头，E）

2.2活检病理表现9例患者病理活检光学显微镜下可见所取肺组织或肺结节内圆形、卵圆形朗格汉斯细胞增生，可见核沟，并见数量不等的嗜酸性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，部分见周围肺组织局部区域肺泡破裂、融合、扩张；余3例患者骨组织及淋巴结活检均可见大量朗格汉斯细胞增生伴嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润（图4E）。12例行免疫组织化学检查均有CD1a、S-100、CD68不同程度阳性。

3　讨论

成人PLCH多发于中青年男性，病因目前尚未明确，可能与吸烟、病毒感染等因素存在一定的联系，其中与吸烟关系最为密切，98%以上的PLCH患者有吸烟史，有研究将其归于吸烟相关性肺间质病变的一种[3]，另据研究表明致癌基因BRAF-V600E突变可能与PLCH发病存在一定的相关性[4]。本研究中12例患者以男性多见（10/12），年龄25～61岁，且有吸烟史者占大多数（10/12），与既往研究基本一致。

PLCH临床表现较为多样，除咳嗽、呼吸困难、胸闷、胸痛、气胸、肺动脉高压等呼吸系统相关表现以外，肺外器官累及者会出现相关症状，如本研究中出现的骨质破坏、淋巴结肿大、中枢性尿崩症、肝脾肿大等；另有研究报道亦有皮肤及五官受累的案例[5-6]。总之，PLCH的临床表现不具有特征性，本研究中有2例患者无任何症状，因而其诊断有赖于影像学和病理学检查，单独肺受累的病例需进行肺组织活检，而MSLCH患者可通过肺外病灶活检进行诊断，根据“指南”，符合以下任意1项及以上：①肺的HRCT典型表现；②符合LCH的组织病理学和（或）细胞学诊断，即可诊断为肺受累[1]。

PLCH的典型胸部CT表现以结节、囊泡和伴发的肺间质性改变为主，多种病变可以混合出现在同一病例中。结节一般多发，多为两肺对称分布的小叶中心性结节，部分结节周围出现的毛玻璃晕环影为炎性浸润所致。结节直径一般≤1 cm，随着病变的发展，结节体积会逐渐增大，本研究中1例患者最大结节直径为1.7 cm，6个月后复查胸部CT发现结节数量及体积均明显增加，最大结节直径增至2.3 cm。经过戒烟及有效治疗后，结节可以减小甚至消失，部分结节内的空泡可恢复实性[7]。囊泡多由结节中的空泡逐渐增大而产生，因而厚壁囊泡（囊壁厚度≥2 mm）可逐渐向薄壁囊泡（囊壁厚度＜2 mm）转变，囊泡之间相互融合出现较大囊腔，形态也可由类圆形变为分叶状、四叶草样、不规则状等，与结节的可逆性改变不同，囊泡的产生、发展是不可逆的。肺间质性改变一般在中晚期病变中出现较多，部分严重者可呈蜂窝肺，囊泡或者肺大疱破裂者可出现气胸。其余不典型的CT征象包括单个较大的肺结节以及不对称分布的肺结节、由于继发感染导致的肺部片絮影、实变影以及囊泡内液平等[8]，少部分患者会出现胸膜增厚、粘连以及胸腔积液，一般认为是气胸或炎症刺激导致。单独肺受累的PLCH患者纵隔及肺门淋巴结一般不大，如出现肿大应警惕合并淋巴瘤等恶性肿瘤，本研究出现淋巴结肿大的2例均证实为MS-LCH。

PLCH的囊腔与结节主要对称分布于两肺中上叶，随着病变的发展，累及范围逐渐向两肺中下叶扩展，两肺下叶基底段及双侧肋膈角区通常是最后累及的，至病变晚期则表现为两肺均匀弥漫分布，本研究中5例患者两肺下叶受累较轻或未见明显受累，7例患者表现为两肺弥漫分布，基本符合这一病变的分布规律。

18F-FDG PET/CT能够兼顾解剖及功能显像，在临床工作中已被广泛使用，常规影像学检查如X线、CT及MRI通常仅关注某一断层或局部的病变，而PET/CT能评估全身病变累及情况以及病变的代谢信息，发现传统结构显像未能发现的病灶，本研究病例所见肺外病灶如淋巴结、骨、脾等均表现出较明显的FDG高摄取，而部分骨及脾脏CT尚未见到明显的异常密度影。但其对于PLCH的肺内病灶诊断价值存在一定的争议，有学者认为PET/CT不能很好地显示小结节、薄壁空洞以及毛玻璃密度影等病变处的放射性浓聚，因为PLCH通常进展速度较为缓慢，病灶处葡萄糖代谢水平较低，且过小的结节以及较薄的囊壁超出了PET/CT的空间分辨率[9]，另有研究表明，即使是一般认为代谢较低的单纯以囊泡或者毛玻璃密度影为主要表现者，其肺内病变区域SUVmax与肝血池SUVmax的比值依然高于对照组[10]，本研究4例行PET/CT检查的患者中3例肺内病灶均出现不同程度的放射性浓聚，在所有病灶中，除实性病变与较大的结节（＞1 cm）外，部分较小的结节（≤1 cm）以及厚壁空洞亦表现出FDG相对高摄取，这是否与病变处于活动期相关还需要进一步大样本研究证实，但已经在一定程度上说明PET/CT对于PLCH微小病灶的检测能力。因此，PET/CT可较为准确地判断病变程度，作为HRCT的补充诊断手段对进一步进行PLCH的穿刺定位、分型、分期乃至预后判断、治疗后随访起到重要作用。

鉴别诊断方面，以囊泡及肺间质性改变为主的PLCH需与支气管扩张、小叶中心性肺气肿、淋巴管腺肌瘤病、结节性硬化等鉴别；而以结节为主的PLCH需与转移瘤、结节病、血行播散性肺结核、尘肺及非分枝杆菌肺病相鉴别[11-12]。本研究2例以结节为主的PLCH因其弥漫分布的小结节及骨质破坏征象，且病灶均表现为FDG摄取增高，在初诊时均被误诊为转移瘤，因此，PLCH的诊断需密切结合临床及病理综合考虑。PLCH多伴有较多炎症细胞的增殖和浸润，特别是单核-巨噬细胞，目前针对结核等肺内炎性病变的显像剂如11C-DPA-713已经投入临床实验中[13]，未来或许可以使用炎性显像剂对PLCH进行辅助诊断。

总之，PLCH胸部CT的典型表现为两中上肺混合出现的结节以及囊泡，18F-FDG PET/CT图像中所见肺内外病灶多表现为放射性浓聚灶。由于PLCH罕见，本研究中样本量较小，可能会对疾病的理解造成一定影响，但其胸部HRCT和PET/CT表现仍具有一定的特征性，在结合临床及病理学检查的基础上，应该积极使用影像学手段辅助诊断及治疗。

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(本文编辑周立波)

CT and18F-FDG PET/CT Features of Pulmonary Langerhans Cell Histocytosis

PurposeTo explore the radiographic characteristics of the patients with pulmonary Langerhans cell histocytosis (PLCH) for a better diagnosis. Materials and MethodsA total of 12 patients confirmed by pathology were recruited in this study; meanwhile their clinical manifestations and radiographic data were recorded and analyzed retroactively. Chest high-resolution CT examination was taken in all the patients, among whom 4 patients underwent18F-FDG PET/CT scan. ResultsThe chest CT scan demonstrated that 5 patients only had cysts, l only had nodules, 4 had a mix of nodules and cysts in the lungs, 1 had interstitial ground-glass opacifications, and the last one showed patchy consolidation in the right upper lobe. Nine patients had pulmonary interstitial changes. Pulmonary alterations were generally symmetric, predominating at the uppermiddle lungs. Among the 4 patients who undertook PET/CT, one showed no obvious radioactive accumulation, and the rest 3 displayed increased FDG metabolisms in lung lesions at different levels and the lesions appeared in bones, lymph nodes, and spleen. ConclusionThe typical chest CT of PLCH shows a mix of nodules and cysts in the uppermiddle lungs, and most pulmonary/extrapulmonary lesions demonstrate intense FDG uptake. Integration of imaging and pathological examination is beneficial to the diagnosis of PLCH.

Histiocytosis, Langerhans cell; Lung diseases; Positron-emission tomography; Tomography, X-ray computed; Fluorodeoxyglucose F18

郭万华

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.10.007

2016-06-13

2016-08-01